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Guía de tratamiento 2019 - Abril 2019

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 amplio que el indicado inicialmente. Uno de los antidepresivos sugeridos para el cambio en pacientes refractarios es la venlafaxina. La potenciación de los antidepresivos se considera en los pacientes con una respuesta terapéutica parcial con la monoterapia antidepresiva inicial. Las opciones terapéuticas sugeridas incluyen un segundo antidepresivo de una clase farmacológica diferente o adjuntar un fármaco como litio, psicoestimulantes, hormona tiroidea, anticonvulsivante, etc. Otra opción terapéutica plausible es la terapia electroconvulsiva (TEC). Esta guía avala el uso de TEC en pacientes añosos con depresión debido a la información que sostiene su efectividad, siendo bien tolerada, aún en pacientes mayores de 80 años. Se sugiere a los ISRS como antidepresivos de primera línea debido al perfil de seguridad y efectos adversos de este grupo terapéuticos. Otras opciones terapéuticas para la depresión en tercera edad incluye los antidepresivos tricíclicos (la desipramina con menor efecto sedativo que se puede administrar durante el día, nortriptilina que es la que menos hipotensión ortostática genera versus amitriptilina o imipramina), mirtazapina, bupropion y venlafaxina. El único IMAO que menciona con posibilidad de uso es la fenelzina, ya que es relativamente segura y efectiva en pacientes añosos. La Guía de la American Psychiatric Association - APA (2010) sugiere una serie de consideraciones respecto a la terapia farmacológica de los pacientes de edad avanzada con depresión: usar el menor número de medicaciones posible, utilizar fármacos que brinden varios beneficios clínicos (por ejemplo, el uso de mirtazapina en pacientes añosos con depresión, pérdida de peso corporal e insomnio), bajas dosis de antidepresivos, monitorear las potenciales interacciones medicamentosas. Además, menciona una serie de grupos terapéuticos para el manejo de la depresión en la tercera edad: - ISRS - ISRSN - IMAO - ATC: destacando a la desipramina, la imipramina y la doxepina. También esta guía recuerda la tendencia de los pacientes de edad avanzada de ser susceptibles a la hipotensión ortostática y el bloqueo colinérgico, por lo cual se sugiere el uso de los fármacos mencionados. Inicialmente, destaca el desarrollo del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética con la administración de ISRS, más frecuente en la tercera edad que en los pacientes más jóvenes. Una revisión clínica de 2014 basada en la Guía de Salud Mental para Mayores de Canadá (2006) destacó los principales psicofármacos que se deberían utilizar en el tratamiento de la depresión en adultos mayores. En el cuadro 2 se resumen los principales fármacos Cuadro 2. Antidepresivos de elección para pacientes añosos. Guía de Salud Mental para Mayores de Canadá (2006, revisión de 2014) Fármaco Grupo terapéutico Dosis de inicio (mg/día) Rango de dosis (mg/día) Dosis máxima (mg/ día) Sertralina 25 50-150 200 10 para mayores Escitalopram 5 10-20 de 65 años y 20 ISRS para el resto. 20 para los mayo- Citalopram 10 20-40 res de 65 años y 40 para el resto. Venlafaxina ISRN 37.5 75-225 375 Bupropion IRND 100 200 300 Mirtazapina Modulador serotonér- 15 30-45 45 gico y noradrenérgico Desipramina ATC 10-25 50-150 300 Nortriptilina 10-25 40-100 200 EDITORIAL SCIENS | 37

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 para el manejo de la depresión en la tercera edad, junto con datos de rango de dosis, dosis de inicio y dosis máxima. La Guía de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (2015) sugiere como opciones de tratamiento de mantenimiento en los pacientes adultos mayores a los ISRS como alternativa a otros fármacos usados anteriormente como la nortriptilina. Los ISRS han demostrado una clara superioridad para prevenir la recurrencia de la depresión versus placebo, especialmente la paroxetina, escitalopram y citalopram. Además, se debería tener en cuenta que los pacientes adultos mayores con depresión tendrían que ser tratados como pacientes más jóvenes teniendo especial consideración con respecto a los efectos adversos. Actualmente no existe información que demuestre diferencias en términos de eficacia entre los diferentes grupos terapéuticos de antidepresivos. Anexo 1 Cuadro 1. Drogas antidepresivas aprobadas para el uso en pacientes adultos mayores con depresión Grupo terapéutico ISRS ISRSN Modulador serotonérgico y noradrenérgico IRND Antidepresivo tricíclico Antidepresivo multimodal Fármaco Fluoxetina Sertralina Paroxetina Escitalopram Citalopram Venlafaxina XR Duloxetina Mirtazapina Bupropion Nortriptilina Vortioxetina Rango de dosis 10-40 mg/día 50-200 mg/día 20-50 mg/día 10-30 mg/día 20-40 mg/día 75-225 mg/día 30-60 mg/día 15-45 mg/día 150-300 mg/día 40-120 mg/día 10-20 mg/día Bibliografía 1. Kabanchik Alicia. Gerontopsiquiatría en esquemas. Trastornos depresivos. Editorial SCIENS. 2015, páginas 9, 11, 12. 2. Bradley B, Backus D, Gray E. Depression in the older adult: What should be considered? Mental Health Clinician. 2016, 6, (5): 222-228. 3. Frank Christopher. Pharmacologic treatment of depression in the elderly. Can Fam Psysician. 2014, 60: 121-26. 4. Vilapriño JJ, Vilapriño Duprat M, Motuca ME. Depresión de difícil manejo. Entre la evidencia y la experiencia. Herramientas diagnósticas y terapéuticas. Editorial Polemos. 2018, primera edición. Capítulo 10: Depresión de difícil manejo en el adulto mayor. 5. Jufe Gabriela. Psicofarmacología Práctica. Editorial Polemos. 2017, cuarta edición. Capitulo 2: Antidepresivos. 6. Wikinski Silvia, Jufe Gabriela. El tratamiento farmacológico en Psiquiatría. Indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional. Editorial Médica Panamericana. 2013, segunda edición. Capítulo 18: Tratamiento farmacológico de los trastornos psiquiátricos en el adulto mayor. 7. Alvano Sebastián. Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). 2016, primera edición. 8. MacQueen G, Frey B, Ismail Z et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Special populations: youth, women and the elderly. The Canadian Journal of Psychiatry. 2016; 61:588–603. 9. Depression in adults: recognition and management. 2010, National Institute for Health and Care Excellence. Nice. org.uk/guidance/cg90. 10. Practice Guideline for the Treatment of patients with Major Depressive Disorder. 2010 American Psychiatric Association (APA). Third Edition. 11. Bauer M, Severus E, Kohler S et al. Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders. Part 2: Maintenance treatment of Major Depressive Disorder. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). The World Journal of Biological Psychiatry. 2015, 16: 76-95. 12. Avasthi A y Grover S. Clinical Practice Guidelines for Management of Depression in Elderly. Indian J Psychiatry. 2018, 60: S341-S362. 13. Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health. National guidelines for seniors’ mental health. Toronto, ON: Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health; 2006. 38 | EDITORIAL SCIENS

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