Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos de ansiedad.
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Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo2018 Trastorno de pánico La prevalencia anual del trastorno de pánico oscila entre el 2.1 y el 2.8%. La prevalencia estimada durante la vida de un sujeto de los ataques de pánico es considerablemente mayor (promedio del 28,3%). Cuando los ataques de pánico ocurren en sujetos jóvenes, probablemente desarrollen otros trastornos psiquiátricos. Se calcula que, anualmente, entre el 8 y el 10% de la población general presentará un ataque de pánico sin desarrollar ninguna psicopatología identificable. Alrededor del 40-70% de los pacientes con trastorno de pánico experimenta síntomas de pánico nocturno (despertares en estado de pánico). La presencia de agorafobia, generalmente, es baja. El riesgo de presencia simultánea de un trastorno de pánico y agorafobia es mayor en las mujeres en comparación con los hombres. El trastorno de pánico (TP) presenta un impacto negativo en el funcionamiento físico, psíquico, laboral, académico y social. Asimismo, los familiares/pareja suele tener una mayor carga como consecuencia de la enfermedad. Los pacientes con TP suelen tener alteración en la calidad de vida, mayor probabilidad de intentos de suicidio y un aumento de disfunción cognitiva y emocional. El trastorno de pánico también se asocia con elevados costos sociales (mayor utilización de la asistencia sanitaria, pérdida de productividad laboral). Los pacientes con TP o los que experimentan episodios (ataques) de pánico tienen una mayor probabilidad de presentar un cuadro comórbido, como por ejemplo otro trastorno relacionado con la ansiedad, trastornos del estado de ánimo (trastorno bipolar, depresión), trastorno del control de los impulsos. El trastorno depresivo mayor es muy frecuente y se presenta en un 35-40% de los pacientes con TP. En las patologías clínicas asociadas al trastorno de pánico se incluyen patología tiroidea, cáncer, dolor crónico, enfermedades cardíacas, el síndrome del intestino irritable, migraña, enfermedades alérgicas y respiratorias. La presencia de comorbilidad médica se asocia con una mayor gravedad de los síntomas y de la discapacidad del trastorno de pánico. Los criterios diagnósticos del trastorno de pánico, con o sin agorafobia y el episodio de ataque de pánico se resumen en el cuadro 1. (Ver Cuadro 1) Cuadro 1 Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (ataque de pánico) Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: 1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. 2) Sudoración. 3) Temblores o sacudidas. 4) Sensación de ahogo o falta de aliento. 5) Sensación de atragantarse. 6) Opresión o malestar torácico. 7) Náuseas o molestias abdominales. 8) Inestabilidad, mareo o desmayo. 9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo). 10) Miedo a perder el control o volverse loco. 11) Miedo a morir. 12) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 13) Escalofríos o sofocaciones. Criterios para el diagnóstico de agorafobia A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; o viajar en autobús, tren o automóvil. B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia EDITORIAL SCIENS | 9
Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías detratamiento. Trastornos de ansiedad | Marzo2018de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (por ejemplo, evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (por ejemplo, evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (por ejemplo, evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (por ejemplo, evitación de abandonar el hogar o la familia). Criterios para el diagnóstico de trastorno de angustia, con o sin agorafobia A. Se cumplen 1 y 2: 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej.: perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”) c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B. Ausencia o presencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas de abuso, fármacos) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, o trastorno por ansiedad de separación. Clínica Las crisis de angustia (ataque de pánico) son episodios breves de aproximadamente 10 minutos de duración, en donde se puede objetivar el siguiente cuadro clínico: - Dentro del aparato cardiovascular se puede observar la queja del paciente sobre palpitaciones, asi como taquicardia y variaciones en la presión arterial. - La clínica del aparato respiratorio cursa con: dolor retroesternal o molestias torácicas (es relevante realizar el diagnóstico diferencial con la costocondrítis o síndrome de Tietze). - Disnea, taquipnea e hiperventilación (esta última determina otras consecuencias sintomatológicas como debilidad, mareo, inestabilidad motora, parestesias en manos y pies, asociado también a entumecimiento). - En el sistema digestivo se pueden encontrar náuseas, epigastralgia o diarrea. - En el sistema autonómico, el ataque de pánico genera síntomas como sofocos, escalofríos o sudoración en manos. - Dentro de la percepción subjetiva, el paciente refiere frecuentemente miedo a morir, miedo a volverse loco o a perder el control, sentimientos de irrealidad en relación con el propio entorno y, muchas veces, sentimiento de “querer salir corriendo” del lugar donde se encuentra. Inicio del tratamiento Por lo general, las crisis de ansiedad son de aparición espontánea y de alta frecuencia de consulta en las guardias de psiquiatría y otras especialidades médicas. Se suele efectuar un tratamiento agudo y de tipo sintomático. Sin embargo, el tratamiento específico del trastorno de pánico, más allá de la resolución sintomática del episodio de ansiedad, está orientado hacia la remisión sintomática y su mantenimiento en el tiempo, realizado generalmente en el dispositivo de consultorios externos. Tratamiento de primera línea ISRS: sertralina, escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, paroxetina de liberación controlada (LC) IRSN: venlafaxina XR Benzodiazepinas: alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) La evidencia actual de los tratamientos en el trastorno de pánico ubica a sertralina (50 a 200 mg/d), escitalopram (10 a 20 mg/d), citalopram (10 a 60 mg/d), fluoxetina (20 a 60 mg/d), fluvoxamina (100 a 300 mg/d), paroxetina (20 a 60 mg/d) y paroxetina de liberación controlada (12,5 a 75 mg/d) como opciones terapéuticas de primera línea para iniciar el tratamiento en pacientes con trastorno de pánico. Si bien se presentan diferencias entre los distintos antidepresivos, no son en muchas guías estas diferencias de peso suficiente para poder recomendar la administración de uno versus otro de la misma u otra clase. Esto es debido a la multiplicidad de ensayos clínicos 10 | EDITORIAL SCIENS
