Hemorragias digestivas en pacientes tratados con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) - M García, A Leva

Dr. Matías

Dr. Matías García, Dra. Analía Leva inhibidores selectivos de recaptación de serotonina que la que se estima hoy en día. 2. La prevalencia de este efecto adverso por el uso de este tipo de antidepresivo por sí mismo y las interacciones específicas entre éstos psicofármacos con otros fármacos son datos relevantes y a tener en cuenta en el contexto clínico-asistencial de la población que recibe tratamiento. 3. La mayor prevalencia de este efecto adverso descripto en la bibliografía con el uso de ISRS tiene relevancia para la práctica clínica de los médicos. 4. En la bibliografía científica se reportaron interacciones específicas entre tipo de neuropsicofármaco y otros fármacos. Objetivos: el objetivo general del presente trabajo es describir una reacción adversa poco descripta en el manejo neuropsicofarmacológico de ISRS, a fin de lograr una intervención terapéutica con fármacos basada en la evidencia, tendiente a reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal por uso de antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina. Los objetivos específicos son: • Describir las bases fisiopatológicas implicadas en el desarrollo de hemorragias gastrointestinales por el uso de antidepresivos ISRS. • Realizar una revisión bibliográfica sobre el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes tratados con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina. • Describir las interacciones farmacológicas entre este tipo de psicofármacos y otros fármacos. Marco teórico: el marco teórico estará conformado por los conceptos que se utilizarán a continuación. Persona padeciendo sintomatología depresiva es aquella que presenta síntomas de la serie depresiva, ya sea en la esfera del ánimo, de la cognición o neurovegetativa. El diagnóstico de las mismas es básicamente clínica, sin necesidad de utilizar imágenes, estudios serológicos o cualquier otro tipo de estudio. Una vez diagnosticada la depresión, se implementa una terapéutica basada en la psicoterapia y/o en la psicofarmacología. En la última terapéutica encontramos muchas veces a los antidepresivos, como principal prescripción. Dentro de los antidepresivos encontramos a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como los más recetados, dada su reconocida eficacia en el tratamiento de la depresión (particularmente la unipolar). Toda prescripción de un psicofármaco busca un efecto terapéutico sin dejar de lado los efectos adversos, muchas veces mencionados como colaterales o “no deseados” y es en este punto donde buscamos ahondar. Los ISRS pueden provocar distintos tipos de sangrado pero en este trabajo desarrollaremos el sangrado gastrointestinal. El sangrado o hemorragia gastrointestinal es la pérdida de sangre en algún sector del tubo digestivo. Se clasifican en leves, moderadas o graves, según el volumen de la pérdida hemática. Sus principales manifestaciones son: hematemesis (vómito de sangre fresca) y o la melena (evacuación de heces alquitranadas). También puede manifestarse por enterorragia, principalmente cuando el tránsito intestinal es acelerado. Los motivos del sangrado pueden ser varios, algunos propios del tracto y otros secundarios como las neoplasias, los trastornos vasculares o la utilización de fármacos. La hemostasia son los procesos fisiológicos que tienen como función detener las hemorragias secundarias a la lesión vascular, que se conocen como la formación del coágulo. Se forma de dos fases, la primaria y la secundaria. La hemostasia primaria se divide en 2 etapas: la primera de vasoconstricción (inmediatamente posterior a la lesión vascular) rápida para disminuir la hemorragia. La segunda es el inicio de formación del trombo plaquetario o “trombo blanco” en el cual las plaquetas se dirigen al endotelio para adherirse a él. Una vez adheridas las plaquetas se activan, liberando sustancias entre ellas la serotonina (que estimulan la agregación plaquetaria). El uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina provoca, secundariamente al efecto terapéutico deseado, una disminución del ingreso de serotonina a la plaqueta. Cuando los niveles de serotonina en las plaquetas descienden por debajo de cierto nivel, la capacidad de unión de las plaquetas para formar un coágulo es menor provocando un mayor riesgo de sangrado. Palabras clave Hemorragias digestivas – Antidepresivos – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina – Reacciones adversas medicamentosas – Interacciones medicamentosas. García Matías, Leva Analía. “Hemorragias digestivas en pacientes tratados con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS)”. Psicofarmacología 2021;127:15-30. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Introducción En los pacientes deprimidos, los péptidos coagulatorios secretados por las plaquetas aumentan, las plaquetas se agregan con más fuerza a un estímulo dado, la reactividad de las plaquetas al estrés leve aumenta y existe una mayor densidad de receptores. El estado “hipercoagulable” secundario al aumento de la activación plaquetaria en pacientes deprimidos se postula como uno de los mecanismos que explican el mayor riesgo de enfermedad vascular isquémica asociada con el diagnóstico de depresión mayor (Roose, 2016). Por el 16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 21:127, Noviembre de 2021 contrario a este efecto muchos autores postulan que el uso de antidepresivos serotoninérgicos pueden contrarrestar el efecto procoagulante de la ansiedad y/o depresión (Geiser, 2011), pero que también aumentan el riesgo de sangrado estableciendo que el bloqueo de la recaptación de serotonina, entre otros neurotransmisores, disminuye significativamente el contenido de serotonina de las plaquetas (la paroxetina, por ejemplo, reduce la concentración de serotonina plaquetaria en un 83 % (Hergovich, 2000)) y, en consecuencia, reduce la función plaquetaria normal. Las plaquetas absorben y almacenan en densos gránulos la serotonina sintetizada por las células enterocromafines en el intestino a través del transportador de serotonina ubicado en la membrana (Roose, 2016). La serotonina, un compuesto químico natural del cuerpo, es necesaria para el correcto funcionamiento de las plaquetas. Cuando los niveles de serotonina en las plaquetas descienden por debajo de cierto nivel, la capacidad de unión de las plaquetas para formar un coágulo es menor. Durante mucho tiempo se pensó que los ISRS (Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina) y los ISRN (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina) producen un aumento en el tiempo de sangrado y hay muchos informes de casos clínicos que asocian el uso de ISRS con manifestaciones de sangrado anormal, como la equimosis, la menorragia y la hemoptisis. A modo de simplificar la temática solo nos referiremos a los ISRS, aunque es razonable sobre la base de los datos disponibles suponer que la siguiente discusión puede extenderse más allá del uso de los ISRS, como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos terciarios (imipramina, amitriptilina y clomipramina) que también bloquean la captación de serotonina. Los ISRS se prescriben en el 11 % de las personas mayores de 12 años que padecen síntomas depresivos en los Estados Unidos, lo que representa entre 28 y 30 millones de personas (Roose, 2016). En cuanto a la consecuencia de hemorragia un metaanálisis reciente concluyó que el riesgo de sangrado general aumenta al menos un 36 % (del 12 % al 64 %), según el alto nivel de estudios observacionales, con el uso de ISRS (Laporte, 2016). Este estudio a su vez menciona 4 grandes tipos de hemorragias que sabemos que producen los ISRS: gastrointestinal (GI), posparto, posoperatorio y accidente cerebrovascular hemorrágico. Por su parte Andrade y colaboradores, en un estudio realizado en el mismo año, menciona además otros tipos de hemorragias también como son: hematoma epidural, retrobulbar, patelar, epistaxis, etcétera (Andrade, 2016). Mas allá de los sangrados mencionados, en este trabajo nos centraremos en un tipo de hemorragia particular que es la hemorragia gastrointestinal. Un componente crítico de la activación plaquetaria es la secreción de serotonina. La serotonina es esencial para la función plaquetaria normal, ya que realiza los siguientes efectos: 1) vasoactivación a través de la acción directa sobre los receptores de serotonina y la producción de óxido nítrico, 2) potenciación de la agregación inducida por el difosfato de adenosina, la epinefrina y colágeno, y 3) mejora de la formación de fibrina (Roose, 2016). Objetivo El objetivo del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica sobre cuánto es el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Materiales y métodos Se realizó una búsqueda en libros de medicina y en Pubmed, en esta última con combinaciones de los siguientes términos: “bleeding gastrointestinal”, “depression unipolar”, “depression bipolar”. Los estudios de interés elegidos para desarrollar el tema en cuestión son de las siguientes metodologías: - Metaanálisis - Estudios retrospectivos - Estudios de cohorte. - Estudios de casos y controles. Resultados 1. Conceptos básicos relacionados con hemorragias: a. Fases de la hemostasia a.1. Formación del trombo planetario Al lesionarse el vaso, las plaquetas se adhieren al sitio dañado, que suele ser la superficie de la capa íntima al descubierto. La adhesión plaquetaria es mediada sobre todo por el factor de Von Willebrand (vWF), proteína que está en plasma y en la matriz extracelular de la pared subendotelial de los vasos, que actúa como “adhesivo molecular primario” evitando que las fuerza de cizallamiento de la corriente de sangre la desprendan. A su vez la adhesión plaquetaria es facilitada por la unión directa a la colágena subendotelial por los receptores específicos de dicha sustancia en la membrana plaquetaria. La adhesión plaquetaria causa la activación y agregación de los trombocitos y este proceso se intensifica y amplifica por mediadores humorales en el plasma (adrenalina y trombina); mediadores liberados de las plaquetas activadas (difosfato de adenosina y la serotonina) y los constituyentes de la matriz extracelular de la pared de vaso que se ponen en contacto con las plaquetas adherentes (colágena o vWF). Las plaquetas activadas pasan por una reacción de liberación en la cual secretan su contenido, que estimula aún más la agregación e inhibe los factores naturales anticoagulantes de las células del endotelio. En la agregación (interacción entre una plaqueta y otra) hay reclutamiento de más plaquetas desde la circulación hasta el sitio de la lesión vascular, con la cual se forma el llamado trombo blanco oclusivo, hecho EDITORIAL SCIENS // 17