Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónica - L Juncos

Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónica - L Juncos

Hipertensión arterial en el paciente en hemodiálisis crónicaDr. Luis Juncos, Profesor Consulto de la Universidad Nacional de Córdoba. Director Médico del Instituto Privado de InvestigacionesMédicas-Gambro (Córdoba).ResumenEn pacientes con insuficiencia renal crónica severa, la hipertensión arterial (HTA) definida como valores superiores a 140/90 mm Hges extremadamente frecuente. Esto es particularmente evidente en las etapas tardías de las nefropatías, cuando el filtradoglomerular ha caído marcadamente y como resultado se produce un balance salino positivo. En efecto, la hipertensión arterialde la insuficiencia renal crónica (IRC) se expresa casi con exclusividad, como una forma de sal sensibilidad. Una vez en diálisis ydependiendo de la población evaluada, la prevalencia de hipertensión cae a alrededor del 50% dependiendo del tipo de diálisisy de la eficacia con la que se logre ultrafiltrar el exceso salino del paciente.El no lograr controlar la hipertensión mediante la ultrafiltración en la mayoría de los casos resulta de la intolerancia del pacienteo del desconocimiento de la fisiopatología de esta forma de hipertensión. Pero aún utilizando fármacos antihipertensivos, la metaa valores menores de 140/90 se alcanza en sólo la mitad de los casos y sólo en algunos centros de diálisis selectos.Las implicancias de la hipertensión arterial son de tal gravedad en el paciente en hemodiálisis, que deberían constituir una delas mayores preocupaciones. Y sin embargo, como ocurre con los hipertensos esenciales con función renal normal, los resultadosde los estudios de intervención son deficientes. Esto puede ser el resultado de una percepción inadecuada de los mecanismosinvolucrados en el desarrollo de la hipertensión y de sus complicaciones en hemodiálisis.En resumen, el mecanismo más importante de hipertensión en hemodiálisis es el exceso salino. La meta es tratar de lograr el"peso seco" recordando que el exceso extracelular puede ocurrir aún en ausencia de edema.Los pacientes más hipertensos suelen ser los que más peso suben entre diálisis y diálisis y los que mantienen los valores tensionalesmás altos. También son los pacientes a quienes es más difícil ultrafiltrar. Si la ultrafiltración es muy agresiva, se produce hipovolemiatemporaria hasta que se re-distribuyen los líquidos en los otros compartimientos. A esta limitación se suman otros factores comola función cardiaca, el estado de los vasos sanguíneos y la medicación concomitante. En efecto, muchos de estos pacientes hanmantenido por mucho tiempo un estado de expansión extracelular y en consecuencia, a través de un número de respuestasbiológicas desarrollan hipertrofia y remodelamiento vascular y ventricular.La base del tratamiento es la ultrafiltración adecuada en pacientes que siguen una dieta hiposódica. Esta técnica de ultrafiltraciónse ha visto limitada con la progresiva disminución del tiempo de tratamiento dialítico a medida que mejoró la eficiencia de lasmembranas. Las limitaciones entonces son de origen hemodinámico y está en el nefrólogo convencer a su paciente de la necesidadde limitar su ingesta de sal y de dializarse más tiempo como principal medio de prevenir las patologías que muy probablementeproducirán su muerte.Palabras claveHipertensión, diálisis, ultrafiltración, sal sensibilidad.AbstractIn patients with severe chronic renal failure, Arterial Hypertension (HT), defined as BP values over 140/90 mm Hg, is extremelycommon. This is particularly evident in the advanced stages of most nephropaties, when glomerular filtration is markedly reducedcausing a marked positive saline balance. Thus, in most cases hypertension in chronic renal failure characterizes a form of saltsensitivity. Once in dialysis and depending on the studied population, the prevalence of hypertension drops to about 50% dependingon the type of dialysis and the efficacy to ultrafiltrate the saline excess.If blood pressure is not successfully controlled through ultrafiltration, it is mostly due to patient's intolerance or poor knowledgeof the physiopathology of this form of hypertension. Even using antihypertensive drugs, the BP target of 140/90 or below isachieved only in one out of two cases and in selected dialysis centers.The consequences of hypertension are so severe in the dialysis patient that proper BP control should be a cause of concern, eventhough, in contrast to hypertension with normal renal function, the results of intervention trials are still unavailable. Moreover,there are misconceptions on the mechanisms involved in the development of hypertension and its complications in hemodialysis.In summary, the most important mechanism of hypertension in hemodialysis is saline excess. The therapeutic goal is to achievea "dry weight" taking into account that the extracellular excess may occur in absence of oedema.Those patients gaining more weight between dialysis sessions are not only prone to become hypertensives but also to have thehighest BP values. They are also more difficult to ultrafiltrate. If the ultrafiltration is very aggressive, temporary hypovolemia mayoccur until the body fluids are properly redistributed.Many other factors limit the ultrafiltration including the cardiac function, the blood prossure, and the prescribed medication.Certainly, most of these patients have remained for a long time in a state of extracellular expansion, and as a consequence, anumber of biological responses have taken place leading to cardiac and vascular remodeling and hypertrophy.The basis of treatment is an adequate ultrafiltration in patients compliant with the low salt diet. This technique has been limitedby the progressive shortening of the dialysis time per session as a result of the improvement of ultrafiltration membranes. Thelimitation is mainly hemodynamic and the nephrologist must convince his patient of the need to reduce salt intake and dialyzelonger, in order to avoid letal complications.Key wordsHipertension, dialisis, ultrafiltration, salt sensibility.farmacologíaCardiovascular | septiembre 2004 | 11