J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla Las características son: gran intensidad y puede ser quemante, punzante, penetrante El dolor crónico puede ser causado por tensión muscular, cambios en la circulación, mala postura, perturbaciones psicológicas y cambios neurológicos. Cualquiera de ellos o en conjunto, sostenidos a través del tiempo, ocasionan alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y sistema nervioso autónomo. Asimismo, se sabe que el dolor que no cesa está asociado con una mayor tasa metabólica, excitación espontánea del sistema nervioso central, cambios en la circulación cerebral, así como cambios en el sistema límbico hipotalámico (región del cerebro que regula las emociones). El dolor por su intensidad puede interferir con la vida diaria. Cansancio o fatiga (20, 21): se ve en alrededor del 80 % de los pacientes; es de intensidad variable según el momento y la persona. No está relacionada con esfuerzos (puede aparecer sin realizar ningún esfuerzo) ni desaparece con descanso. Puede ser desde leve, hasta la postración similar a un cuadro de influenza. A la fatiga propia del cuadro se va agregando, la generada por sedentarismo ante el dolor, a sarcopenia por sedentarismo, a la de cualquier otra condición agregada si la hubiera, y en especial a la fatiga producida por distintos psicofármacos administrados. Un estudio reciente postula una baja depuración hepática del cortisol circulante en situaciones de estrés. Anquilosamiento (14): o rigidez al despertar o después de permanecer sentado o quieto por períodos prolongados en un 75 % de los pacientes. Puede haber entumecimiento, calambres o sensación de hinchazón o agarrotamiento con contracturas musculares, movimientos involuntarios, sensación de bloqueos. Como el dolor y el cansancio, es afectado por cambios de la temperatura o la humedad relativa. Su duración, < a 30 minutos, es en general menor que la que se aprecia en artrosis. Trastornos del sueño (22, 23): el insomnio puede ser de conciliación o de mantenimiento (con varios despertares nocturnos) en algunos casos con apnea obstructiva del sueño (24). Pese a las horas de sueño, los pacientes se pueden despertar cansados y su rendimiento posterior se ve disminuido y se puede acompañar de somnolencia diurna. En un estudio realizado se ven trastornos del sueño en el 100 % de las polisomnografías realizadas a pacientes con FM. Hay intrusión de ondas alfa en el sueño delta NO REM en el 75 % de los pacientes, latencia NO REM aumentada 75 %, tiempo total REM disminuido en 60 % de los pacientes, eficiencia del sueño disminuida en 75 % y fragmentación también en el 75 % de los pacientes, con patrón electroencefalográfico alfa-delta. Estos patrones no son característicos, encontrándose también en otras enfermedades con dolor crónico. Trastornos cognoscitivos (26, 27, 28): conocido como fibrofog o “niebla de la FM” se caracteriza por: sensación de extrañeza, alteración de la memoria reciente, mareos, dificultad para concentrarse, “lentitud mental”, lapsus de memoria, dificultad para recordar palabras/nombres y un sentirse fácilmente abrumado al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. Se ve hasta en un 60 % de los casos. Estos síntomas no son constantes, cambian día a día. Se hace difícil en los pacientes polimedicados en especial con psicofármacos deslindar los efectos colaterales de los mismos, de los de la entidad. 50
Parestesias y disestesias nocturnas en manos y pies (14): en cerca de 30 % de los pacientes. La sensación se puede describir como adormecimiento, picazón o ardor. Algunos pacientes refieren sensación de tumefacción de manos o pies. Son atribuidos a trastornos vasculares de la vasanervorum. Mareos y falta de equilibrio (29): estos síntomas pueden deberse a la alteración de los músculos esqueléticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse náuseas o “confusión visual” al conducir un auto o al leer un libro o al seguir objetos con la vista. Las dificultades con los músculos lisos del ojo pueden ocasionar otros problemas de foco. También una debilidad muscular o puntos hipersensibles en el cuello o una disfunción del maxilar, pueden producir desequilibrio. Síndrome de piernas inquietas (30): hasta en 35 % de los casos. Se caracteriza por un desasosiego, un impulso incontrolable de mover las piernas cuando se está en reposo o al iniciar o durante el sueño. Estas molestias ocasionan necesidad de levantarse, caminar y moverse. Con el movimiento, las sensaciones desagradables se alivian o desaparecen. Puede ser muy molesto para el paciente y su pareja, y dificultar la conciliación o mantenimiento del sueño. Se debe descartar anemia, insuficiencia renal, polineuropatía, embarazo, fármacos, etcétera. Se investiga solicitando niveles de hierro y ferritina, polisomnografía nocturna y test de inmovilización sugerida simple o múltiple, electromiografía y conducción nerviosa: sirven para descartar lesiones en las raíces y nervios periféricos de las extremidades. En último caso ecografía de parénquima cerebral (sustancia negra) que mide depósitos de hierro cerebral y descarta otras causas. Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicos (50-60 %): debido a hipervigilancia del sistema nervioso puede haber hipersensibilidad a la luz, a los sonidos y olores. Desregulación de la percepción de la temperatura con sensación de escalofríos, frío o calor. Reacciones alergia-like a una variedad de sustancias acompañadas de comezón o sarpullido. Rinitis no alérgica con constipación o excreciones de nariz y dolor en senos paranasales, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las alteraciones alérgicas. Problemas de piel (26): prurito, sequedad o manchas, pueden acompañar la FM. Los pacientes también pueden experimentar una sensación de tumefacción-hinchazón, particularmente en las extremidades o en los dedos. Una queja común es que el anillo ya no le cabe. Sin embargo, este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación asociada con la artritis. Hipotensión crónica (50-60 %) (31): algunos pacientes con FM tienen una sintomatología conocida como “hipotensión de origen neurológico”, caracterizada por hipotensión ortostática (caída de la presión arterial sistólica de ≥ 20 mm Hg o de la diastólica de ≥ 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de la bipedestación), disminución en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos, náuseas y dificultad para pensar con claridad. Otras causas pueden ser: envejecimiento (por reducción de la respuesta barorefleja, disminución de la distensibilidad cardíaca y atenuación del reflejo vestíbulo simpático), hipovolemia, deshidratación, inmovilidad prolongada en una cama. Dentro de las pruebas para evaluar esta falla del sistema nervioso autónomo, se incluyen la evaluación del sistema nervioso parasimpático: frecuencia cardíaca incluyendo variaciones con la respiración y 51
