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MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas objetivada por incremento en su actividad, notoria alegría la mayor parte del día, con dificultades para conciliar el sueño, emprendiendo actividades que no concluía. La pronta mejoría con buen estado de ánimo se tornó en disforia y una desorganización conductual que dificultaba la convivencia con la paciente. Los actos de agresividad se incrementaron en frecuencia e intensidad que motivaron la consulta psiquiátrica de emergencia. Durante la evaluación, se constatan los síntomas relatados por la hija de la paciente y es interpretado como un episodio mixto, considerando los antecedentes depresivos, la irritabilidad –como un rayo depresivo que cruza la manía-, verborragia e hiperactividad con hiperbulia improductiva. Se indica la internación psiquiátrica a la que la paciente parece acceder. En los prolegómenos para el traslado dentro del domicilio, la paciente se encierra en su dormitorio y de allí accede al balcón (2º piso) y se descuelga al piso inferior, sin poder acceder a la planta baja, permaneciendo aislada hasta que el personal de seguridad la rescata. En el transcurso del tiempo durante el cual la paciente es auxiliada para salir del 1º piso, el profesional a cargo, con la anuencia de su hija, recorremos la vivienda en busca de algún hallazgo orientador. Para sorpresa del psiquiatra y de su hija, entre los elementos personales de la paciente se halla un recipiente con comprimidos característicos de una preparación magistral etiquetados como “fenprolamina”. Momentos más tarde cuando se re-interroga a la paciente, refiere que se tratan de “pastillas para adelgazar” que le indicó su médico. También relata que había retomado esta medicación – se trataba de fenilpropanolamina- en las últimas semanas, dado que las había abandonado y se había sentido “muy depresiva”. Tras el hallazgo de la medicación anorerxígena, el diagnóstico se modificó de trastorno bipolar -episodio mixto- a trastorno por consumo de anfetaminas. b) Antidepresivos y trastorno bipolar III La concepción de un espectro más amplio en el universo del trastorno bipolar como lo pregonan investigadores como Akiskal entre otros, permite considerar al episodio maníaco/hipomaníaco inducido por antidepresivos como una entidad nosológica propia. La aparición de un cuadro de manía/hipomanía en un paciente con antecedentes de depresión o distimia, que al ser medicado con antidepresivos experimenta una súbita mejoría para tornarse sintomático en el polo opuesto al cuadro que motivó la indicación de AD, debe ser tomada con las consideraciones del caso. El insomnio y la rápida mejoría de los síntomas –lejana a las seis semanas de latencia que presentan los antidepresivos en su acción – debe considerarse como una señal de alarma e interrumpir el tratamiento con la concomitante reconsideración diagnóstica. La historia de antecedentes familiares de depresión, es un dato de sumo valor tanto en la orientación diagnóstica frente a un paciente eufórico, como debería serlo previamente a indicar un AD a un paciente depresivo. c) Glucocorticoides Los tratamientos médicos con glucocorticoides en dosis altas en búsqueda de su efecto inmunosupresor son ampliamente indicados para patologías autoinmunes, linfomas y como parte de la batería terapéutica en el tratamiento profiláctico del rechazo de trasplantes. Se estima que la presentación de síntomas psiquiátricos en pacientes en 18
tratamientos con corticoides oscila entre el 3% y el 6%. Adicionalmente a sus virtudes farmacológicas, los tratamientos con corticoides se hallan lejos de encontrarse despojados de efectos adversos. Entre ellos encontramos la psicosis corticoidea que suele presentarse con irritabilidad, incremento de la actividad psicomotriz, pudiendo añadirse síntomas delirantes de tinte persecutorio. Rome y Braceland han estadificado las respuestas psiquiátricas a los corticoides como se detalla en la Tabla 5. El tratamiento clínico en curso, la ausencia de episodios afectivos previos y la falta de historia familiar de trastornos del humor suelen orientar el diagnóstico, adicionalmente al tratamiento con esteroides en curso. d) Tirotoxicosis La intoxicación por levotiroxina, cual si fuera una imagen negativa del hipotiroidismo, presenta una signo-sintomatología caracterizada por un incremento en la actividad psicomotriz, síntomas conductuales como la irritabilidad y la ansiedad disfórica, adicionalmente a los síntomas cardiovasculares propios de la regulación en más de los receptores b adrenérgicos. Los síntomas conductuales y el incremento de la actividad psicomotriz pueden simular un episodio maníaco, aunque la sintomatología cardiovascular, junto con la diaforesis y la intolerancia al calor –consecuencia todo ello del incremento metabólico mediado por la levotiroxina- suelen aportar elementos semiológicos determinantes en la búsqueda diagnóstica. 3) Trastorno psiquiátrico primario Tras haber recorrido el obligado sendero del descarte de patologías de etiología médica, tóxica o medicamentosa, el abordaje del diagnóstico mental primario depara la consideración de otras entidades nosológicas con las que se suelen solapar síntomas comunes. Formas particulares de esquizofrenia, caracteropatías hipertimicas son manifestaciones que le exigen al profesional el ejercicio de la agudeza en la evaluación diagnostica. En la concepción de las psicosis endógenas de la escuela alemana Wernicke – Kleist – Leonhard, el mundo psicótico se organiza en un continuum desde las depresiones, las manías, las psicosis maníaco depresivas, Tabla 5 Respuesta psiquiátrica a los corticoides. Grado 1 Euforia moderada – Fatiga – Sensación placentera general y de aumento de la capacidad intelectual. Grado 2 Euforia marcada – Expansividad – Hipomanía – Fuga de ideas –Insomnio pertinaz. Grado 3 Ansiedad – Fobias – Rumiaciones – Ideas obsesivas – Hipomanía o depresión. Grado 4 Síntomas psicóticos francos: Alucinaciones – Delirios – Oscilaciones afectivas. 19
