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La manía aguda - Urgencias - Derito

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Urgencias en Psiquiatría. La manía aguda. Dra. María Norma Claudia Derito

MNC

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas a) Litio Pese al paso de los años, la medicación de elección para estos episodios sigue siendo el carbonato de Litio con una tasa de respuesta de hasta el 80% de los pacientes tratados. Pese a ello, su efecto farmacológico posee una latencia de varias semanas, por lo que, ante la presencia de síntomas psicóticos o alteraciones conductuales se halla indicada el tratamiento concomitante con antipsicóticos atípicos. b) Antipsicóticos atípicos La indicación de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de síntomas conductuales del episodio maníaco ha acumulado un interesante respaldo a favor de su utilización en los últimos años, llegando a desrecomendarse el uso de antipsicóticos típicos debido al incremento de disquinesias tardías y síndromes extrapiramidales. La risperidona, la olanzapina y la clozapina son los fármacos con mayor evidencia bibliográfica para el tratamiento de los síntomas de la manía aguda. c) Benzodiacepinas Las benzodiacepinas, lejos de ejercer un rol central en el tratamiento de la manía aguda, suele indicarse para el tratamiento de síntomas como la agitación o en insomnio. La virtud de estos fármacos reside en la posibilidad de ser administrados por vía intramuscular (loracepán 2 mg c/45 min en caso de EPM) en caso de episodios de excitación psicomotriz. La recomendación es utilizarlos por el lapso de 6-8 semanas y discontinuarlos de manera gradual, disminuyendo el 25% de la dosis diaria por semana. d) Carbamacepina La carbamacepina es una droga que resulta útil o combinada con litio o con antipsicóticos especialmente en pacientes cicladores rápidos (más de 3 ciclos por año), ante los episodios que cursan sin síntomas psicóticos o episodios mixtos. Se encuentra contraindicada su asociación con clozapina (potenciación de la mielotoxicidad) o con el Ácido Valproico (potenciación de hepatotoxicidad). e) Ácido valproico El ácido valproico es una droga eficaz y bien tolerada, tanto en la fase de mantenimiento como en la manía aguda. Resulta especialmente eficaz en los pacientes cicladores rápidos, en la manía disfórica y en los episodios mixtos. Su dosaje en sangre es una herramienta con la cuenta el psiquiatra para realizar los ajustes de dosis de manera eficiente, complementándose con los datos de la clínica psiquiátrica. El control periódico de las enzimas hepáticas es de rigurosa indicación por su potencial hepatotoxicidad. 9) Profilaxis de próximos episodios Merced al curso natural de la manía, con su implícita restitutio ad integrum, luego de pasado el episodio maníaco, es posible operar terapéuticamente con el paciente y su entorno focalizando en la profilaxis de nuevos episodios. En este sentido, resulta notorio escuchar el sentido crítico del paciente hacia su propia conducta durante el episodio maníaco, llegando a avergonzarse por ello. Basándose en la psicoeducación y el abordaje terapéutico familiar se podrán establecer pautas orientadas a detectar los síntomas incipientes de eventuales episodios 24

de descompensación para actuar de manera precoz y evitar nuevas internaciones. A modo de Cierre, un caso ilustrativo Caso S.C. Paciente de 22 años con antecedentes de inestabilidad afectiva que motivó diversos tratamientos psiquiátricos ambulatorios, que presenta de manera insidiosa síntomas de insomnio pertinaz e incremento paulatino en su actividad psicomotriz. Sus padres, con quienes convive, perciben que mantiene su nivel de actividad normal, aunque sin haber conciliado el sueño en los últimos dos días. El tercer día comienza a mostrarse “más alegre de los normal” al decir de sus padres, con una actitud jovial, aunque por momentos una fugaz pero franca irritabilidad. Se lo percibe con un incremento de su actividad general, haciendo deportes más horas de lo habitual (practica canotaje), se reúne con sus amistades y permanece toda la noche navegando por internet. En el transcurso de las siguientes jornadas comienza a manifestar ideas religiosas –el paciente es de religión judía– que súbitamente se tornan en místicas y francamente delirantes: afirma tener una gran misión para el pueblo judío, llegando a afirmar que siente ser el mesías. La actividad motriz y la expansividad de SC se tornan tan intensas que sus padres no pueden controlarlo ni contradecirlo debido a los episodios de irritabilidad que protagoniza frente a ellos. Pasados diez días del inicio de los primeros síntomas, SC se ausenta de su casa en las primeras horas de la mañana sin que se conozca su paradero hasta la noche: estuvo ocho horas practicando canotaje en un río en los alrededores de Buenos Aires. Al llegar a su domicilio, sus padres lo notan exaltado, más agresivo que en las últimas horas, manifestando de manera persistente sus ideas delirantes místicas, lo que hasta hacía pocas horas solo era aislado y con escaso vigor. En este momento, solicitan la asistencia psiquiátrica domiciliaria. Al llegar al domicilio, el equipo profesional encuentra al paciente inquieto, hostil, verborrágico y vociferante. Manifiesta sus ideas delirantes sin mayor reticencia afirmando que es el mesías, que tiene una gran misión para el pueblo judío y que nadie se lo va a impedir. Su ánimo se muestra francamente expansivo, oscilando con episodios de hostilidad y disforia. El abordaje terapéutico verbal resulta infructuoso, debiendo ser contenido físicamente con la asistencia de personal policial, sedado y trasladado a un centro psiquiátrico cerrado para que realice tratamiento en la modalidad de internación. El caso que fue descrito en los párrafos precedentes, se destaca por la riqueza sintomática y el curso rápidamente progresivo desde el insomnio pertinaz hasta completar los criterios diagnósticos que conforman el episodio maníaco. La presencia de ideación delirante mística y megalómana, como lo representa su convicción de erigirse como la persona más importante en los 5000 años de historia de la religión judía permite despejar cualquier duda acerca de la gravedad del episodio. El nivel de actividad psicomotriz y la verborragia dan cuenta del severo incremento del biotono y la emocionalidad desmedida con la que realiza sus actividades. Un dato semiológico que puede pasar desapercibido, ante la notoriedad y la exuberancia de los síntomas de exaltación psicomotriz, resulta ser la manifestación del paciente de su convicción de sentirse convocado para una gran misión para el pueble judío, Erigirse como el mesías y el sentimiento de una gran vocación humanitaria representan la exteriorización objetiva de las ideas de prosperidad o de filantropía. Para muchos autores, estas 25

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