Las fallas en el funcionamiento de la memoria son muy habituales en el envejecimiento normal, pero son también el síntoma de inicio de la enfermedad de Alzheimer. Por ello, ha sido llamada la enfermedad de la memoria. El 70 % de los sujetos de más de 70 años se quejan de sus olvidos, pero, de ellos, solo el 20 % tiene un deterioro cognitivo. La enfermedad de Alzheimer suele comenzar con los olvidos. A continuación, suelen aparecer las reiteraciones en las preguntas o comentarios con dificultad para encontrar nombres (anomias). Se presenta alguna desorientación y, progresivamente, el trastorno se va extendiendo a todas las funciones cognitivas (lenguaje, gnosias, praxias y funciones ejecutivas). La conciencia que el paciente tiene de su alteración es variable, pero, por lo general, no reconoce sus olvidos (anosognosia o falta de reconocimiento de su enfermedad).
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D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad deAlzheimer. Abordaje clínico y terapéutico. antes del diagnóstico clínico, en la cual el sujeto no presenta síntomas, pero ya presenta los cambios neuropatológicos. Luego, hay una etapa prodrómica llamada deterioro cognitivo leve (en la cual hay mínimos trastornos cognitivos, pero aún sin impacto en la parte funcional, social ni laboral). En esta segunda etapa, el sujeto tiene algunos olvidos, pero es absolutamente independiente en su vida. Los cambios cognitivos siguen de manera insidiosa y son, en este momento, difícilmente distingibles de aquellos ligados al envejecimiento normal, a ladepresión o al estrés, entre otros. Esto lleva a que el diagnóstico delaenfermedaddeAlzheimer contenga siempre una parte de incertidumbre, por lo que uno debería poder referirse a laenfermedaddeAlzheimer solo con el Figura 1 Etapas delaenfermedaddeAlzheimer 42
uso de los biomarcadores o dela anatomía patológica. Esta superposición evolutiva entre la normalidad y lademencia en aquellos sujetos portadores delaenfermedaddeAlzheimer ha motivado —desde hace más de cuarenta años— a intentar delimitar esta situación. Así, se describe que en ellos hay una continuidad clínica. Sin embargo, debe resaltarse que laenfermedaddeAlzheimer no es un envejecimiento patológico, sino una patología cuya frecuencia aumenta en la medida en que envejecemos. El perfil dememoriadelademencia de tipo Alzheimer cambia mucho durante la evolución delaenfermedad y, en la actualidad, no es posible describir un solo tipo o perfil de alteraciones. Existe una gran heterogeneidad de un paciente a otro, en particular en los subsistemas comprometidos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la alteración anatómica comienza en el hipocampo y en la corteza entorrinal, que es la responsable de los olvidos (falladelamemoria episódica) para comprometer después las áreas asociativas, en particular la región temporal externa. Por esto, se evidencian las anomias (falladelamemoria semántica) y luego afecta las zonas frontales, lo que genera problemas en el ordenamiento temporal dela información (fallas delamemoriade trabajo); mientras que las zonas subcorticales implicadas en lamemoria procedural o las áreas primarias responsables del priming perceptivo se comprometen recién en los estadios finales del proceso degenerativo (ladegeneración neurofibrilar). Para una mejor comprensión delas alteraciones, y sin olvidar lo referido sobre la heterogeneidad, dividiremos la evolución delaenfermedaddeAlzheimer según los estadios clínicos a través de una escala clínica dedemencia (CDR del inglés Clinical Dementia Rating). Así, tenemos un estadio de predemencia (CDR 0,5), seguido de una demencia leve (CDR 1), una moderada (CDR 2) y una grave (CDR 3). La memoria en el pasaje desde el envejecimiento normal a lademencia de tipo Alzheimer (CDR 0 a 0,5) Como se refirió anteriormente, la queja de pérdida dememoria es, generalmente, el primer síntoma en laenfermedaddeAlzheimer, difícil de diferenciar deladeclinación dememoria que acompaña al envejecimiento normal. En este momento, la evaluación neuropsicológica es considerada uno de los estudios complementarios más importantes que podrían ayudar a diferenciar el tipo de olvido. Los medicamentos como el donepezil, la rivastigmina y la galantamina, administrados tempranamente, pueden retrasar la evolución y hacen imperioso el diagnóstico precoz de esta patología. En forma esquemática, de acuerdo con la experiencia clínica, tendríamos diferentes tipos de personas entre los individuos añosos normales y los pacientes con demencia de tipo Alzheimer. Los sujetos añosos normales (envejecimiento normal, CDR = 0) pueden quejarse de sus olvidos o no. Los estudios demuestran que, con la edad, se modifican solo ciertos aspectos delamemoria. En lamemoria episódica hay olvidos que son fallas o déficits en el recuerdo espontáneo de una información, pero estos mejoran con facilitaciones o con pruebas de reconocimiento. Es lo que habitualmente le sucede al sujeto normal, el cual suele no recordar algún tipo de información, pero en otro momento puede evocarla espontáneamente. En el envejecimiento no se afecta lamemoria semán- 43
