Los síntomas cognitivos de la enfermedad de la memoria o enfermedad de Alzheimer - Capítulo 4 - RF Allegri, CM Serrano

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D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico. La memoria en el inicio de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (CDR 1) El primer tipo de memoria afectado en el inicio de esta enfermedad es el de la memoria de trabajo. Cuando se afecta la memoria episódica, los pacientes tienen marcadas alteraciones en el recuerdo libre, como sucedía en los dos subtipos anteriores. Pero cuando el paciente tiene una demencia, la información no mejora con claves y presentan intrusiones y falsos reconocimientos. La memoria semántica comienza a alterarse en los test más sutiles (test de semejanzas), pero el stock de vocabulario y el sentido de las palabras suele permanecer aún relativamente intacto y no influye en los rendimientos de la memoria episódica. La memoria implícita se preserva. Los test frontales (Stroop test, Wisconsin Card Sorting Test) y los test cronometrados (cubos, fluencia verbal, Trail making test “B”) se encuentran muy alterados. Las otras funciones cognitivas (lenguaje, praxias, etc.) tienen pequeñas alteraciones, como dificultades en la denominación de palabras raras, apraxias constructivas, apraxias a la imitación. Estos pacientes ya tienen dificultades más importantes e incapacitantes en su vida diaria o profesional. Esto último permite el diagnóstico de síndrome demencial según el DSM-IV o deterioro neurocognitivo mayor, según el DSM 5. Análisis cognitivo de los subtipos de memoria afectados en el inicio de la demencia de tipo Alzheimer En el inicio de la demencia de tipo Alzheimer, el efecto de “lo reciente” es menos importante que en los adultos normales. Igualmente, el span mnésico de los pacientes con demencia es de una amplitud inferior al de los controles normales. En condiciones experimentales, donde los sujetos deben no solo memorizar pasivamente las informaciones, sino también tomar una posición activa teniendo el recuerdo de estas informaciones en una prueba distractora, las diferencias entre pacientes con demencia y los controles varían en función de la naturaleza de la prueba distráctil empleada. La alteración de los rendimientos en los pacientes con demencia excede la observada en los sujetos normales. Desde hace varios años, la descripción corriente de alteración de la memoria de trabajo en la demencia tipo Alzheimer corresponde a la falla del administrador central, dado que los sistemas buffers (bucle verbal o agenda visoespacial) funcionan bien. En relación con la memoria episódica, los pacientes con demencia inicial presentan un déficit mayor en el aprendizaje de nueva información. Por cierto, sus rendimientos en las pruebas de memoria episódica se encuentran muy por debajo de lo de los sujetos de control normales. Esta diferencia de rendimiento mnésico entre los pacientes con demencia inicial y los sujetos de control normales varía en función de la condición de recuperación de la información. En efecto, la diferencia de rendimiento entre estos dos grupos, para el recuerdo de una lista de palabras, es la misma en condición de recuerdo libre y de recuerdo con claves. Los pacientes con demencia de tipo Alzheimer no son, generalmente, sensibles a las variaciones de las condiciones de claves, así que estos pacientes, a la inversa de los sujetos de control normales, no se benefician de estrategias particulares de aprendizaje dadas por el examinador. El reconocimiento también es deficitario. Es así como las alteraciones de memoria en los pacientes con Alzheimer no pueden ser inter- 46

pretadas en términos de alteraciones de la recuperación de la información, como ocurre en las enfermedades extrapiramidales. En conclusión, la alteración de la memoria episódica en los pacientes con demencia de tipo Alzheimer inicial es distinta de la que presentan los sujetos añosos, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En el envejecimiento, la naturaleza de la alteración es interpretada como una dificultad en la autoiniciación de las actividades cognitivas (codificación y recuperación). En la enfermedad de Alzheimer, el problema sobrepasa al de la autoiniciación, ya que estos pacientes no se benefician de ninguna ayuda (por ejemplo, estrategias dadas por el examinador). De hecho, la alteración mnésica en las demencias de tipo Alzheimer revela una falla real de las capacidades de codificación de la información. Desde el punto de vista neuroanatómico, existe correlación entre el trastorno de memoria episódica y la reducción en el volumen del hipocampo en la resonancia magnética cerebral. En cuanto a la evaluación de la memoria episódica, las medidas más clásicas, como la escala de memoria de Wechsler, permiten detectar correctamente el déficit mnésico, pero no informan acerca de su naturaleza. Las pruebas de aprendizaje verbal más corrientes, como la de Rey (RAVL) o el subtest de aprendizaje verbal de la Batería de Signoret (1979), tienen el inconveniente de la falta de control en la codificación semántica que puede elaborar cada sujeto, en función de sus motivaciones y de sus experiencias pasadas y de no permitir un control de la codificación de los estímulos. Para el diagnóstico precoz, es recomendable la utilización de pruebas de aprendizaje serial de palabras como la de Buschke (1987). Esta prueba se ocupa de la codificación y de la recuperación de los ítems. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer aprovechan muy poco las claves, mientras que los pacientes con demencias subcorticales-frontales muestran resultados similares a los de la normalidad después de las claves. La memoria en la demencia de tipo Alzheimer moderada (CDR 2) Después de varios años (de dos a diez años), la enfermedad que comenzó con el compromiso selectivo de la memoria, como hemos descripto, empieza a comprometer otros dominios cognitivos. En consecuencia, aparecen los síntomas afásicos, apráxicos y agnósicos, que juegan claramente en favor del llamado perfil cognitivo cortical ya evidente, en este momento, no solo para el médico especialista. En este estadio, los tipos de memoria afectados son la memoria episódica, donde los pacientes tienen alteraciones marcadas en recuerdo libre, recuerdo con claves y el reconocimiento, y la memoria semántica. Ciertas memorias implícitas, como el priming perceptivo y la memoria procedural sensoriomotriz, permanecen normales. En la memoria episódica, los rendimientos son bajos en relación con los sujetos de control. En esta etapa, la eficacia de las claves es nula; los sujetos con una demencia moderada no se benefician de las claves ni del reconocimiento. No son sensibles, por lo general, a las variaciones de las condiciones de codificación ni a estrategias particulares dadas por el experimentador. De hecho, las alteraciones de la memoria episódica en los pacientes con Alzheimer no pueden ser solo interpretadas, como sucedía en el envejecimiento normal, a partir de alteración de la autoiniciación de la codificación y de la recuperación de la informa- 47