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HA Serra // Antibióticos Tabla 6. Propiedades farmacocinéticas de los macrólidos. Droga Bd oral (%) Tmax (h) Vd (L/kg) Unión proteica (%) t ß (h) Droga activa en orina (%) Eliminación biliar (%) Metabolitos activos Eritromicina 35 2-4,5 0,8-1,3 70-93 2-3 5 80-90++ no Claritromicina 55-65 2-4 (6**) 3,5-4 42-70 5-6 20-40 50++ si+++ Azitromicina 37 (20*) 2-4 23-31 40-50 50 < 5 95++ no Roxitromicina 50 2 0,5 73-96 12 5-8 80 no Espiramicina+ 35 (20*) 2-4 1,5 20-35 4-6 < 5 90 no ~ Referencias: * Referencias: +drogas ácido-lábiles; *Bd oral si se administra junto a alimentos; **Tmax de formulaciones de liberación extendida; ++pasible de efectuar ciclo entero-hepático; +++un 10-25% de la droga se convierte en metabolitos activos que se eliminan mitad y mitad por orina y bilis. Efectos adversos Los efectos adversos asociados a los macrólidos son poco frecuentes, en parte debido a su baja aparición y en parte debido al uso restringido respecto a otros antibióticos. Los principales son gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y dolor cólico debidos al efecto proquinético mencionado; si aparece (más frecuentemente en niños y jóvenes) el dolor epigástrico puede incluso simular una pancreatitis. Otros efectos adversos son las reacciones alérgicas caracterizadas por rash cutáneo, fiebre y eosinofilia. También se ven disbacteriosis y sobreinfección (candidiasis) intestinal y vaginal; con el uso de macrólidos de larga t puede ocurrir colitis pesudomembranosa. El estolato de eritromicina puede producir hepatitis colostática, elevación de las transaminasas y en niños, estenosis hipertrófica del píloro. En raros casos se han registrado mareos, cefaleas y con la aplicación IV de eritromicina, tromboflebitis e hipoacusia. Al respecto, la eritromicina, especialmente en dosis altas o cuando se administra a personas de edad avanzada o con insuficiencia renal, tanto por vía oral como parenteral, puede producir sordera, que a veces va precedida de vértigo o acúfenos. El efecto es de rápida instauración y su desaparición igualmente rápida cuando se suspende el tratamiento. La toxicidad acústica también se ha descrito en pacientes tratados con azitromicina, aunque puede tardar varias semanas en aparecer y su duración es más prolongada (hasta 11 semanas). Con el uso de espiramicina muy raramente se ha observado además trombocitopenia, injuria intestinal aguda en pacientes HIV positivos y vasculitis. Los macrólidos son proclives a causar prolongación del intervalo QT, el cual no necesariamente termina en una arritmia, pero se debe ser cauto o incluso contraindicar su uso en pacientes con cardiopatías o que usan concomitantemente otros fármacos que lo prolongan. Los efectos adversos ocasionados por macrólidos suelen ser siempre reversibles con la suspensión del fármaco.
Interacciones medicamentosas Farmacodinámicas: A nivel del receptor: Las lincosamidas y el cloranfenicol impiden la unión de los macrólidos a la subunidad menor ribosomal. Como estos fármacos compiten entre sí, no deben asociarse. A nivel del efecto antibiótico: Los macrólidos reducen el efecto de los antibióticos bactericidas como ß-lactámicos y aminoglucósidos. A nivel del huésped: La metoclopramida y otros proquinéticos pueden aumentar los efectos adversos gastrointestinales de los macrólidos derivados del incremento de la motilidad digestiva. Los fármacos capaces de prolongar el periodo QTc (antihistamínicos, digital, quinolonas, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos de clase Ic) pueden aumentar la capacidad de los proarritmogénica de los macrólidos. Los macrólidos pueden, al alterar la flora intestinal, causar un aumento de la biodisponibilidad de digoxina en pacientes portadores de E lentum (ver tetraciclinas), provocar un déficit de vitamina K potenciando los efectos de los anticoagulantes orales, o reducir la eficacia de los anticonceptivos orales y de otros fármacos que dependen del ciclo entero-hepático para su persistencia en el organismo. Farmacocinéticas: Fármacos cuya absorción y metabolismo es modificado por los macrólidos: Debido a la capacidad inhibitoria del CYP3A4 y de la glicoproteína-P (ver tabla 7) que presentan los macrólidos, se han observado interacciones clínicamente relevantes ante el uso concomitante de los mismos con un gran número de fármacos, a saber, antihistamínicos de 2da generación, carbamazepina, glucocorticoides, ciclosporina y otros antibióticos inmunosupresores, azoles antifúngicos, inhibidores de la bomba de protones (en especial omeprazol), digoxina, bloqueantes cálcicos, alcaloides en general (pero especialmente los del cornezuelo de centeno), teofilina, estatinas, benzodiazepinas de alto metabolismo oxidativo (como diazepam y clonazepam), valproato, anticoagulantes orales; las cuales obligan al ajuste de dosis de cada medicamento en cada paciente en particular a fin de evitar toxicidad. Tabla 7. Capacidad inhibitoria del CYP3A4 y de la glicoproteína P (P-gp) por parte de los macrólidos. Entre paréntesis, la principal consecuencia clínica). Grupo 1, Fármacos con importante inhibición 2, Fármacos con cierta inhibición 3, Fármacos con escasa o nula inhibición CYP3A4 (riesgo de interacciones) eritromicina claritromicina, roxitromicina. azitromicina, espiramicina. P-gp (aumento de su Bd oral) claritromicina, roxitromicina. eritromicina. azitromicina, espiramicina. 157
