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Manual de hipertensión arterial - Sección 2

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Enfermedades endócrinas. Sebastián Obregón María de los Milagros Rubio

Capítulo: Síndromes

Capítulo: Síndromes paraneoplásicos y carcinoide Síndrome carcinoide Se utilizan los siguientes métodos diagnósticos (véase el algoritmo): — Determinación de ácido 5-hidroxindolacético en orina de 24 h. Sensibilidad: 73%. Especificidad: 100%. — Determinación de cromogranina A en sangre. Sensibilidad: 80%. Especificidad: 95%. — TAC de abdomen y pelvis. Sensibilidad: 55%. Especificidad: no determinada. Es útil para valorar la extensión mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas. — TAC (múltiples detectores) con enteroclisis. Sensibilidad: 100%. Especificidad: 95%. Es útil para valorar la extensión mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas. En la enteroclisis por TAC, se administran 2 litros de agua a través de una sonda nasoenteral ubicada en el ángulo de Treitz y contraste IV (120 mL de material de contraste yodado). — Gammagrafía con 111 In unido a octreotida (Octreoscan). Sensibilidad: 80-90%. Especificidad: > 90%. SÍNDROME CARCINOIDE HTA + rubefacción + diarrea + broncoespasmo SÍ NO · Ácido 5-hidroxindolacético en orina de 24 h · Cromogranina A en plasma · Serotonina en plasma y plaquetas RESULTADO NEGATIVO RESULTADO POSITIVO Descartar neoplasia endocrina múltiple tipo 1 1. Hiperparatiroidismo primario 2. Tumores neuroendocrinos de páncreas 3. Tubo digestivo 4. Bronquios 5. Timo · Gammagrafía con octreotida (Octreoscan) · TAC de tórax · TAC de abdomen y pelvis (o RMN) Tumor localizado Resección del tumor 1) Metástasis resecables Resecar metástasis 2) Metástasis no resecables · Terapia con octreotida · Embolización hepática a · Ablación por radiofrecuencia b · Quimioterapia No se encuentra un tumor: 1. Endoscopía + colonoscopía 2. Gammagrafía con MIBG 3. PET con 18 F-fluorodesoxiglucosa a La embolización hepática se realiza con citostáticos, junto con un agente viscoso o con partículas de alcohol polivinílico. b La ablación por radiofrecuencia ofrece un nuevo enfoque para aquellos con compromiso hepático. Se utiliza la coagulación térmica selectiva del tumor para destruir las metástasis aisladas. Tratamiento Síndromes paraneoplásicos Las recomendaciones de tratamiento se presentan en los algoritmos correspondientes. Síndrome carcinoide Además de la terapia específica (véase el algoritmo), deben tenerse en cuenta las situaciones enumeradas a continuación: 1. Cambios en el estilo de vida, evitar situaciones que puedan desencadenar rubefacción. 2. Tratamiento de la IC con diuréticos, de las sibilancias con broncodilatadores y de la diarrea con agentes como loperamida o difenoxilato. 3. Si persisten los síntomas, los medicamentos indicados son los antagonistas del receptor de serotonina (ondansetrón) o los análogos de la somatostatina. 4. La afectación cardíaca en el síndrome carcinoide requiere una adecuada evaluación ecocardiográfica para determinar tiempos quirúrgicos de reemplazo valvular. 78 —

Sección 2. Enfermedades endocrinas — Módulo 2. Glándulas tiroides y paratiroides, hipófisis ELSA (73 AÑOS) Consulta por debilidad muscular generalizada e HTA. Fuma 15 cigarrillos a diario (más de quince paquetes al año) y tiene DM. Relata que 15 días antes comenzó a tener mareos, inestabilidad, debilidad generalizada y calambres. El examen físico inicial arroja los siguientes datos relevantes: PA = 183/112 mmHg, cuarto ruido, escasos rales crepitantes bibasales. Al ser hospitalizada, en los análisis clínicos se determinan los siguientes valores: leucocitos = 7600/mm 3 , Hb = 12,8 g/dL, hematocrito = 38%, plaquetas = 57.000/mm 3 , eritosedimentación = 102 mm a la primera hora, eritroblastos = 3%, metamielocitos = 11%, glucemia = 122 mg/dL, HbA1c = 8,3%, creatinina = 1,37 mg/dL, urea = 38 mg/dL, ácido úrico = 2,5 mg/dL, sodio = 141 mEq/L, potasio = 1,7 mEq/L, cloro = 94 mEq/L, proteínas totales = 6,2 g/dL; transaminasa glutámico oxalacética = 60 UI/L, transaminasa glutámico pirúvica = 75 UI/L, gamma-glutamil transferasa = 257 UI/L, FAL = 205 UI/L, lactato deshidrogenasa = 2680 UI/L. Los resultados de la gasometría arterial basal son los siguientes: pH = 7,57; pCO 2 = 43; pO 2 = 46, HCO 3 = 40; saturación de O 2 = 87 %. En el análisis de orina se obtienen los siguientes valores: clearance de creatinina = 43 mL/min, sodio = 39 mEq/24 h, potasio = 85 mEq/24 h. En el estudio hormonal se determinan las siguientes concentraciones: TSH = 0,267 mUI/mL, T 4 libre = 0,72 μg/dL. El valor de aldosterona en orina fue de 2,1 μg/24 h (rango normal: 2,9-24), y la actividad de renina plasmática basal fue de 3,0 ng/mL/h. Además, la concentración de ACTH basal es de 254 pg/mL (rango normal: 0-52 pg/mL) y el cortisol en orina, de 324 µg/24 h (rango normal: hasta 100). Los valores de antígenos carcinoembrionarios son de 637 ng/mL (rango normal: hasta 5). Los resultados de la determinación del resto de los marcadores tumorales y del proteinograma son normales. Asimismo, son negativas las determinaciones serológicas de VIH, sífilis, virus de la hepatitis C y antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Mediante radiografía de tórax, se observa un aumento del intersticio pulmonar. En la TAC de tórax se evidencian adenopatías y una masa tumoral en el lóbulo superior del pulmón derecho. Además, se observan adenopatías paratraqueales y espacio subcarinal, así como derrame pleural derecho. Durante la fibrobroncoscopía, se logra extraer material para una biopsia por medio de una punción transbronquial con aguja fina. El resultado de la biopsia es carcinoma de pulmón de células pequeñas. Se realiza también un aspirado de medula ósea, debido a que el frotis de sangre periférica presentaba leucoeritroblastosis periférica, lo que indica células sugestivas del tumor de pulmón. Se deriva a la paciente al Servicio de Oncología para tratar su tumor. La HTA se logra controlar con valsartán (160 mg/d), espironolactona (25 mg/d) y amlodipina (10 mg/d). Por el rápido deterioro, la paciente, la paciente ingresa en el plan de cuidados paliativos. ELENA (65 AÑOS) Acude al consultorio por un cuadro clínico de tres meses de evolución, con diarrea y dolor abdominal de tipo cólico, difuso, intermitente, de intensidad moderada, no irradiado, acompañado por rubefacción en la cara, la parte superior del tórax y los brazos. Tiene HTA medicada con losartán (50 mg/d) e hipotiroidismo medicado con levotiroxina (50 µg/d). Los hallazgos del examen físico son los siguientes: buen estado general, sin enrojecimiento en la cara ni en el tórax, PA de 134/86 mmHg, FC de 80 lpm. Sin ingurgitación yugular o adenopatías. No se palpan masas en tiroides. Buena entrada de aire bilateral, cuarto ruido, sin soplos. Abdomen blando, depresible e indoloro, con ruidos hidroaéreos positivos y sin visceromegalias. Sin edemas. Se observa la presencia de várices en los miembros inferiores. El hemograma arroja los resultados que siguen: Hb = 13 g/dL, hematocrito = 38%, leucocitos = 8700/mm 3 , fórmula sin alteraciones, plaquetas = 188.000/mm 3 , creatinina = 1,12 mg/dL y urea = 28 mg/dL; TSH = 2,3 µUI/mL. Como la paciente continúa con pérdida progresiva de peso y empeora la rubefacción, se solicitan nuevos estudios. En la colonoscopía no se evidencian anomalías, mientras que en la TAC de abdomen se observan lesiones nodulares en el hígado, metastásicas y de origen no determinado. Además, se solicitan análisis específicos con los siguientes resultados: cromogranina A en sangre = 785,40 ng/mL (valor de referencia < 36,5 ng/mL), ácido 5-hidroxindolacético urinario = 194 mg/24 h (valor de referencia 2-10 mg/24 h). La gammagrafía marcada con octreotida (Octreoscan) permite evidenciar múltiples lesiones metastásicas en ambos lóbulos hepáticos y dos metástasis ganglionares de probable localización retroperitoneal. La paciente recibe diuréticos, loperamida, broncodilatadores para mitigar el broncoespasmo y análogos de la somatostatina. Se plantea la posibilidad de una cirugía, que podría ser factible para pacientes en buen estado general y con enfermedad limitada (p. ej., primario con metástasis linfáticas regionales o sin ellas) o en pacientes con metástasis hepáticas y enfermedad potencialmente resecable. Se decide que es una posibilidad terapéutica para la paciente. Manual de hipertensión arterial secundaria — 79

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