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Manual de hipertensión arterial - Sección 7

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SUSTANCIAS PRESORAS

Capítulo: Terapia

Capítulo: Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales DESCRIPCIÓN: La terapia de reemplazo hormonal y el tratamiento anticonceptivo por vía oral están incluidos en guías y consensos como posibles causas farmacológicas de resistencia al tratamiento antihipertensivo. Los estrógenos aumentan la PA según, fundamentalmente, tres variables: el agente farmacológico, la dosis y la asociación con progestágenos. En cambio, no existe evidencia de que la terapia de reemplazo hormonal se asocie con un incremento de la PA. Prevalencia Se ha descripto que la prevalencia del incremento de la PA por el uso de anticonceptivos orales (estrógeno/progesterona) es del 5%. Sin embargo, este porcentaje incluye varios tipos de anticonceptivos orales empleados, principalmente, los de dosis altas (50 µg de estrógeno y 1-4 mg de progesterona). Comparados con los anticonceptivos orales antiguos, los actuales contienen la tercera parte de la cantidad de estrógeno y la décima parte de la cantidad de progestágeno, por lo cual la prevalencia durante la última década, seguramente, ha sido menor. Los preparados modernos de anticonceptivos orales utilizan derivados sintéticos estrogénicos (etinilestradiol) y de progesterona (drospirenona), que tienen escaso efecto sobre la PA respecto a los previos, con estrógenos de equino conjugados. Mecanismos fisiopatológicos tipo de estrógeno utilizado. Los estrógenos actúan de diferentes formas sobre el sistema CV, según el principio activo utilizado. Respecto al estradiol y a sus derivados sintéticos, los estrógenos de equino conjugados se unen con diferente afinidad a los subtipos de receptores estrogénicos. Además, los productos metabólicos en los que se degradan tienen distinta acción. Por lo tanto, el efecto hipertensor se debe, mayormente, al tipo de estrógenos indicados y a su concentración (> 30 µg). La asociación con progesterona o con sus derivados también disminuye los efectos perjudiciales sobre la PA. activación del sistema renina-angiotensina. Los estrógenos estimulan la síntesis hepática de angiotensinógeno, sustrato de la renina plasmática, lo cual aumenta la producción de angiotensina II. Esta induce vasoconstricción periférica y retención de agua y sodio. Sin embargo, los estrógenos no aumentan la síntesis y liberación de renina en el riñón. La progesterona no produce retención de agua y sodio. aumento de la rigidez arterial. Algunos estrógenos exógenos alteran la pared vascular. Se ha demostrado que los estrógenos de equino conjugados no presentan efecto antiproliferativo sobre el músculo liso de la pared cuando se comparan con el estradiol y sus derivados sintéticos, cuyos metabolitos disminuyen la proliferación de fibroblastos cardíacos, de la pared vascu lar y de las células mesangiales del aparato yuxtaglomerular. También se ha comprobado que, en mujeres posmenopáusicas, el estradiol disminuye la vasoconstricción secundaria a la liberación de noradrenalina, a diferencia de los estrógenos de equino conjugados. Aspectos clínicos Las pacientes tienen HTA resistente y están en edad fértil. No presentan ningún síntoma o signo clínico particular que pueda orientar el diagnóstico. Durante el interrogatorio, se constata que toman anticonceptivos orales de forma concomitante. Diagnóstico No se requiere ningún estudio en particular, salvo aquellos que ayuden a descartar otra causa de HTA secundaria. Debe tenerse en cuenta que, para realizar los estudios que permitan descartar el hiperaldosteronismo primario, también deben suprimirse los anticonceptivos orales, sobre todo los que contengan drospirenona. Tratamiento Si se sospecha que los anticonceptivos orales son la causa de la HTA resistente, suspenderlos reduce la PA (véase el algoritmo). Se debe derivar a la paciente al ginecólogo para que le indique otro tipo de anticonceptivo oral u otro método de anticoncepción. No es conveniente indicar el tratamiento con anticonceptivos orales a pacientes con FRCV o enfermedad CV previa (tabaquismo, obesidad, enfermedad coronaria, ACV). 164 —

Sección 7. Sustancias presoras ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Mujer joven e hipertensa en edad fértil que toma anticonceptivos orales y no tiene antecedentes familiares de HTA Causa secundaria de HTA NO Suspender anticonceptivos orales durante seis meses y reevaluar SÍ Continúa con HTA SÍ NO HTA esencial HTA secundaria al uso de anticonceptivos orales Manual de hipertensión arterial secundaria — 165

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