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Manual de hipertensión arterial - Sección 9

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CLAVES DEL TRATAMIENTO

Capítulo: Evitar la

Capítulo: Evitar la iatrogenia (primum non nocere) catecolaminas o la aldosterona podrían ser las mediadoras entre el estrés psicosocial y la HTA de difícil tratamiento. El cortisol puede incrementar la producción de angiotensinógeno en el hígado, con las conocidas consecuencias sobre el músculo liso vascular, las células endoteliales, los riñones o el corazón, entre otros tejidos y órganos. Los valores de aldosterona pueden incrementarse por tres mecanismos secretagogos –la ACTH, la angiotensina II y el potasio–, por lo que sus concentraciones sistémicas podrían elevarse como consecuencia de la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal o del SRA, e, incluso, verse influenciadas por el sistema simpático adrenomedular, ya que la hiperactividad del sistema nervioso simpático lleva a la activación de los receptores adrenérgicos β1 en las células yuxtaglomerulares y a la liberación de renina. Por lo expuesto, también la aldosterona puede ser liberada en respuesta al estrés psicosocial y a los estados afectivos negativos crónicos. Este exceso de aldosterona puede, además, tener consecuencias en áreas del cerebro en las que se expresa el receptor 11β-HSD2, como el núcleo del tracto solitario. De esta manera, media entre la situación emocional y los valores de PA y sodio, y los mecanismos inflamatorios crónicos. Recomendaciones para evitar la iatrogenia — Piense siempre en no hacer daño. — Planifique con tiempo, conocimiento y experiencia los actos médicos; si no es posible, derive al paciente. — Jerarquice la relación entre médico y paciente. — Póngase siempre primero en el lugar del paciente. — Desenmarañe el estado emocional del paciente. — Defina claramente cuáles son los objetivos del paciente y los suyos, y hágalos confluir. El profesional de la salud debe “hacer”, debe “actuar” y también debe saber cuándo “no hacer, no actuar”; es decir, la iatrogenia puede ser tanto por acción como por omisión. — Brinde información exacta y adecuada, el exceso también puede ser iatrogénico. — No mezcle sus conflictos personales con la atención médica. — Pregúntese siempre si ha dado las respuestas que el paciente fue a buscar. Los conceptos en la práctica A continuación, se presenta un caso clínico real que reúne los conceptos descriptos en este capítulo. Una paciente de 78 años consulta por HTA de un año de evolución, con registros de PA máximos de 190/100 mmHg y habituales de 150/90 mmHg. Está medicada con hidroclorotiazida (25 mg/d) y amilorida (5 mg/d). El IMC es de 30,8 kg/m 2 ; el perímetro de cintura, de 110 cm. Presenta DM de tipo 2 que requiere insulina, de seis años de evolución, con glucemias máximas de 500 mg/dL y habituales de 140 mg/dL; está tratada con insulina humana (46 UI/d). Además, tiene dislipidemia de siete años de evolución, con un valor máximo de CT de 260 mg/dL, pero no ha sido medicada. Refiere que su médico le ha comentado que su HTA era difícil de controlar y, posiblemente, secundaria a alguna enfermedad, por lo que convenía realizar algunos estudios para, de esa manera, poder adecuar mejor el tratamiento. La paciente está muy Iatrogenia clínica Por omisión Por acción Diagnóstica Quirúrgica Farmacológica En cascada + + + + + ejemplos Tomar una sola vez la PA en la consulta para definir HTA resistente Receta médica ilegible Solicitar estudios para detectar HTA secundaria cuando el paciente aún no tiene criterios de HTA refractaria Indicar antialdosterónicos cuando el paciente aún no tiene criterios de HTA refractaria Diferentes combinaciones sucesivas de todas las anteriores Figura 1. Mecanismos de iatrogenia clínica ejemplificados. 200 —

Sección 9. Claves del tratamiento angustiada por estos comentarios, a lo que suma su inestabilidad económica, ya que sus únicos ingresos son su jubilación y la pensión del marido fallecido. Como respuesta, se le propuso ser prudentes, tomar el problema de salud con calma. Se le ex- plicó que lo más importante en esta enfermedad era alcanzar las metas terapéuticas, para lo cual existen múltiples herramientas, y que ella tenía grandes posibilidades de lograrlo. Se comenzó a trabajar en esa dirección. AUTOEVALUACIÓN 1. Respecto a la iatrogenia médica, ¿cuál de las siguientes opciones es incorrecta? a) Puede ser consecuencia de un error o elección incorrecta de un método de diagnóstico o terapéutico. b) Puede deberse al accionar en el marco de una indicación correcta, realizada con pericia, prudencia y diligencia. c) La iatrogenia considera la intencionalidad, el dolo y la imputabilidad. 2. ¿Cómo se define la iatrogenia clínica? a) Es la que aplica específicamente a los actos médicos voluntarios o involuntarios. b) Es la relacionada con las políticas de salud y las organizaciones sociales. c) Es la fundada en la medicalización compulsiva. 3. ¿Cuál de las siguientes opciones no se relaciona con la secreción de aldosterona? a) ACTH. b) Melatonina. c) Angiotensina II. 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones contribuye a evitar la iatrogenia? a) Las interacciones medicamentosas son un hecho casual, imprevisible y, por lo tanto, intrascendente. b) Los fármacos de uso actual son seguros, y la posibilidad de que tengan efectos adversos es mínima, por lo que no debo preocuparme. c) Es importante el impacto del tratamiento en los hábitos culturales y sociales del paciente, y su posible adaptación a estos. 5. ¿Cuál de estas conductas puede ser iatrogénica? a) Ejercer creyendo que sus conflictos personales pueden ser valiosos para los pacientes. b) Jerarquizar la relación entre médico y paciente. c) Brindar información exacta y adecuada, sabiendo que el exceso también puede ser iatrogénico. Manual de hipertensión arterial secundaria — 201

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