D Serebrisky / Problemas relacionados con el uso de marihuana; características generales, definiciones según el DSM-IV y los cambios introducidos en el DSM-V tratamientos sean cubiertos por los sistemas de salud. Para resumir, son múltiples los aspectos que deben considerarse al momento de analizar las categorías diagnósticas en relación a esta problemática, pero todo eso no debería distraer nuestra atención del aspecto principal que es la salud mental de nuestros pacientes. Abuso de marihuana Para determinar la existencia de abuso del cannabis tras la detección de su consumo, es importante evaluar la situación laboral, escolar y familiar del consultante. También resulta relevante indagar acerca de la conciencia de los riesgos que el paciente presenta con respecto al cannabis. Suele ser difícil distinguir el consumo recreacional, de los pacientes que presentan abuso o dependencia, especialmente si consumen otras sustancias. La dirección del consumo es frecuentemente realizada por la familia tras encontrar sustancias en su hogar. A pesar de eso la negación del consumo es muy frecuente por parte de los usuarios. Una vez detectado el consumo de marihuana es importante preguntar acerca del consumo actual o pasado de otras drogas tanto legales como ilegales. El abuso de marihuana suele asociarse a dificultades con el cumplimiento de las obligaciones en la escuela o en el trabajo, consumo en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (como mientras uno maneja), o problemas legales repetidos en relación al consumo de la sustancia. Este último ítem se ha modificado con la despenalización del uso de marihuana en nuestro medio, tema que será abordado en el capítulo 3 de este libro. ¿Es adictiva la marihuana? Tanto la clínica como las investigaciones parecen indicar que el consumo de la marihuana a largo plazo puede llevar a la adicción. En este contexto, cuando hablamos de adicción, queremos decir que el usuario tendrá dificultades para controlar su consumo de la droga y no podrá parar, aunque este consumo interfiera con muchos aspectos de su vida. Se calcula que el 9 % de las personas que consumen marihuana se vuelven dependientes de esta (Anthony J. et al 1994). El número se eleva a cerca de 1 en cada 6 usuarios que hayan empezado a usarla en la adolescencia y a un 25 a 50 % entre los usuarios diarios (Hall W. et al 2009a; 2009b). Por otra parte, un estudio de más de 300 pares de gemelos idénticos y mellizos, en el que uno había usado marihuana antes de los 17 años y el otro no, encontró que en comparación con su hermano que no consumió marihuana antes de los 17 años, el gemelo o mellizo que sí había consumido marihuana tenía tasas elevadas de consumo de otras drogas y de problemas relacionados con el consumo de sustancias (Lynskey MT et al 2003). La adicción a la marihuana también está relacionada con un síndrome de abstinencia similar al de la abstinencia de la nicotina, lo que puede dificultar el cese de su consumo. Es importante recordar que la mayoría de las personas que usan mari- EDITORIAL SCIENS 19
D Serebrisky // Trastornos por sustancias - Marihuana huana en nuestro medio, también fuman tabaco, lo cual dificulta cualquier intento de cese de uso de cualquiera de estas dos sustancias. Las personas que intentan dejar la marihuana reportan irritabilidad, dificultad para dormir, craving (deseos vehementes por la droga) y ansiedad, siendo estos síntomas comunes a la abstinencia nicotínica. En las pruebas psicológicas, también muestran un aumento en la agresividad, que llega a su punto máximo aproximadamente a la semana después de haber usado la droga por última vez. ¿Hay dependencia de marihuana? La dependencia física es un fenómeno adaptativo, no evidenciable a simple vista, que se produce con el uso crónico de algunas sustancias. Ante la interrupción brusca de esa sustancia aparece un síndrome de abstinencia o deprivación que consiste en síntomas físicos o mentales, específicos para cada sustancia. Muchos dudan de que sea posible desarrollar dependencia de marihuana; de que el cannabis pueda generar dependencia “fisiológica” y que su interrupción genere abstinencia. No obstante, las investigaciones realizadas durante los últimos 10 a 15 años han logrado establecer algunos puntos importantes (Budney et al., 2004; Budney and Hughes, 2006): 1. Se ha identificado la base neurobiológica para el síndrome de abstinencia de marihuana constituida por el sistema endocannabinoide en el sistema nervioso central (SNC). 2. Se validó y estableció el curso temporal del síndrome de abstinencia de marihuana en ensayos de laboratorio y estudios clínicos en humanos. 3. Se demostró la importancia clínica potencial del síndrome de abstinencia. En un estudio de Jones & Benowitz (1976) se administró THC oral en dosis de 70-210 mg/día durante 30 días y los sujetos del estudio notaron una progresiva pérdida de la sensación subjetiva de high asociada al consumo de marihuana. Estos hallazgos fueron replicados por Georgotas & Zeidenberg (1979), quienes suministraron dosis diarias de 210 mg de THC a voluntarios durante 4 semanas, al cabo de las cuales los sujetos dijeron que la marihuana suministrada era “mucho menos fuerte”. Estos autores también encontraron síntomas de abstinencia: durante la primera semana los sujetos desarrollaron irritabilidad, falta de cooperación, resistencia y hasta hostilidad en algunos casos. También presentaron hambre e insomnio. Estos efectos cedieron en tres semanas. Como señalamos anteriormente, el síndrome de abstinencia de marihuana tiene similitudes con el síndrome de abstinencia de tabaco: los pacientes experimentan inquietud, ansiedad, disforia, irritabilidad, enojo, depresión, insomnio, temblor muscular, hiperreflexia, craving, disminución del apetito y síntomas autonómicos (alteraciones del ritmo cardíaco y la presión arterial, sudoración y diarrea). Estos síntomas motivan a muchos consumidores a seguir y atentan contra sus intentos de abandonar la sustancia (Copersino et al., 2006). La mayoría de los síntomas se desarro- 20
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Capítulo 8 Repercusiones cognitiva
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