Tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
Dra. María Florencia
Dra. María Florencia Iveli, Dra. Valeria Ferreyra sultas de atención primaria cumplían criterios para depresión, y que debido a distintas barreras de accesibilidad eran pocos los que llegaban a ser evaluados por un equipo especializado (6). El reconocimiento de esta patología por parte de los profesionales de la salud se considera fundamental ya que el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno tienen impacto directo en la reducción de la morbimortalidad. El objetivo del presente trabajo es definir las características de la depresión en la población infantojuvenil y revisar los tratamientos disponibles. Características de la depresión infantojuvenil Si bien los criterios diagnósticos del DSM-5 para el Trastorno de Depresión Mayor en los niños y adolescentes son los mismos que los utilizados en la población adulta, las manifestaciones sintomáticas varían según las etapas del desarrollo. Además, la falta de un claro fenotipo en la población infantojuvenil quedó en evidencia en las pruebas de campo del DSM-5 para trastornos depresivos, en donde se encontró un bajo nivel de concordancia (kappa: 0.28) (8). Son múltiples los factores que aumentan el riesgo de desarrollar TD. Para un mejor análisis se pueden clasificar en biológicos, psicológicos y ambientales. Dentro de los factores de riesgo biológicos se encuentra el sexo femenino, los cambios hormonales durante la pubertad, y enfermedades crónicas como asma, obesidad, diabetes y migraña. En cuanto a los antecedentes familiares, es de destacar que los hijos de padres que han presentado TD poseen tres veces más riesgo de desarrollar esta enfermedad. Los factores de riesgo psicológicos incluyen dependencia emocional, historia de intentos de suicidio, baja autoestima y disconformidad con la imagen corporal. Las manifestaciones clínicas de la depresión en los adolescentes suelen ser anhedonia, hipobulia, sentimientos de desesperanza, hipersomnia, sensibilidad extrema al rechazo y alteración en la ingesta alimentaria. Esta población es más propensa a presentar abuso de alcohol y sustancias e intento de suicidio. Respecto a los niños, estos suelen manifestar quejas somáticas, irritabilidad, inquietud y síntomas de ansiedad (7). Algunos autores mencionan que el 25% de los niños y adolescentes con trastorno depresivo presentará comorbilidad con trastorno de ansiedad, implicando un agravamiento del cuadro clínico (8) (9). En la población infantojuvenil la depresión tiene un promedio de duración de nueve meses, pudiendo remitir espontáneamente. Sin embargo, el 40% tendrá una recurrencia dentro de los dos años subsiguientes y el 70% a los 5 años (10). Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen una presentación clínica grave, escasa respuesta al tratamiento, formas crónicas, la presencia de episodios previos, comorbilidad, disfunción familiar, bajo nivel socioeconómico y la exposición a conflictos o violencia intrafamiliar (11). Entre los factores ambientales se destacan el bajo nivel socioeconómico, la deserción escolar, exclusión social, el abuso de sustancias y antecedentes de eventos traumáticos como el abuso sexual infantil (7). Es necesario señalar que en la depresión infantojuvenil estos factores de riesgo suelen presentarse de manera simultánea y encontrarse estrechamente interrelacionados. En síntesis, el trastorno depresivo en la población infantojuvenil presenta síntomas que varían según las distintas etapas de desarrollo y que si bien puede remitir espontáneamente una gran mayoría de los pacientes presentarán una recurrencia en los 5 años posteriores. Tratamiento El tratamiento de la depresión en niños y jóvenes implica una serie de abordajes y decisiones que estarán determinadas por la gravedad del cuadro. Dado que la depresión infantojuvenil leve puede remitir espontáneamente se incorporó al nivel de la atención primaria el concepto de espera vigilante, el cual incluye la psicoeducación, el manejo de estresores ambientales y medidas de apoyo. Esta espera se estima entre 4 a 6 semanas luego de las cuales, y ante la falta de una respuesta positiva, se implementarán distintas estrategias tales como la psicoterapia, la farmacoterapia o la combinación de ambas (6) (12). En este proceso de toma de decisiones es recomendable involucrar al paciente y a sus padres, en el análisis de las opciones disponibles, sus riesgos y sus beneficios. Esto fortalecerá la relación terapéutica y mejorará la adherencia, así como también los resultados del tratamiento. Es habitual que en la práctica clínica sea difícil decidir el momento oportuno para iniciar la farmacoterapia. Según algunos autores (13) debería considerarse como indicadores de necesidad de medicación los siguientes: a) severidad de la depresión (moderada a grave). b) si ha habido un episodio depresivo anterior. c) historia familiar de depresión. d) antecedentes de respuesta familiar farmacológica positiva. e) si ya se ha intervenido sobre los estresores ambientales o se ha iniciado tratamiento psicológico sin respuesta favorable en el humor. Psicoterapia La Asociación Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente recomienda incluir siempre la terapia psicológica en el tratamiento de la depresión infantojuvenil (6). La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y la Terapia Interpersonal (TIP) son las que más han sido estudiadas y recomendadas en las guías clínicas, como monoterapia para depresiones leves. Si bien el efecto de la TCC en los síntomas depresivos agudos no ha demostrado ser superior al placebo, la combinación de esta con fluoxetina ha demostrado tener una efectividad superior que la farmacoterapia sola en la remisión de los síntomas depresivos (7) (14). 4 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 19:117, Septiembre de 2019 Farmacoterapia A pesar de que el uso de antidepresivos en la depresión infantojuvenil es controvertido, su indicación se encuentra ampliamente difundida (7). La Asociación Americana de Pediatría reportó que el 75% de los medicamentos utilizados en la población pediátrica se prescriben fuera de la aprobación oficial, y dentro de este grupo se encuentran los antidepresivos (15) (16). Cabe destacar que en EE.UU. la agencia encargada de la regulación de uso de medicamentos FDA establece indicaciones por edad y patología para cada fármaco. La eficacia y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión de niños y adolescentes ha sido cuestionada en los últimos años. No obstante, en las depresiones moderadas a graves se recomienda la utilización de antidepresivos, en particular los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) (3) (6) (17). Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) Desde la introducción de estos antidepresivos en la década del 80, su uso experimentó un crecimiento exponencial. Cabe destacar que, si bien la mayoría de los IRSS se encuentran aprobados para su uso en la población infantojuvenil, solo dos están aprobados para su utilización en la depresión infantojuvenil. En el año 2003, la fluoxetina se convirtió en el primer fármaco IRSS aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresión infantojuvenil a partir de los ocho años, incluyéndose en el año 2009 el escitalopram a partir de los 12 años (9). En el año 2004, la FDA emitió un comunicado alertando sobre el uso de antidepresivos en niños y adolescentes. El mismo se basó en los datos publicados en un metaanálisis en dónde se sugería un aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida en la población infantojuvenil tratada con IRSS, en comparación con aquellos que habían recibido un placebo (RR 1,95 [IC 95% 1,28-1,98]) (18). Sin embargo, es de destacar que los estudios incluidos en este metaanálisis no habían sido diseñados para estimar riesgo suicida (19). A pesar de esto, la recomendación de la FDA fue adoptada por distintas entidades a nivel mundial llegando incluso a los medios de difusión masiva. Como consecuencia se produjo un descenso abrupto en la indicación de antidepresivos y un subsiguiente aumento en el número de suicidios según distintos estudios epidemiológicos realizados en Holanda, Noruega, Suecia y EE.UU. (19). Un estudio realizado en el año 2013 con un modelo metodológico en espejo en donde se analizó en 5.116 jóvenes la aparición de ideación suicida, conductas y actos suicidas antes, durante y posterior al tratamiento con antidepresivos, evidenció una falta de asociación entre la exposición al fármaco y el riesgo suicida (20). Resultados similares se presentaron en otras publicaciones de cohorte (21) (22). En un metaanálisis en donde se comparó la eficacia y tolerabilidad de los antidepresivos en la población infantojuvenil, la fluoxetina fue el único que demostró ser estadísticamente superior al placebo (2). Si bien el resto de los antidepresivos IRSS no presentaron resultados favorables, esto podría estar determinado por la escasa cantidad de pacientes incluidos. Una medida de utilidad clínica para evaluar el grado de respuesta a un fármaco es el número necesario para tratar (NNT). Este número representa la cantidad de pacientes que deberían tratarse con dicho fármaco para que mejore uno más que si fueran tratados con placebo. Es decir, cuanto menor sea ese número mayor será la eficacia del medicamento. El número necesario para tratar específico para cada IRSS no ha sido bien establecido. Según la literatura, para el grupo de IRSS el NNT es de aproximadamente 10. En el estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. para el tratamiento de adolescentes con depresión (TADS) el NNT para fluoxetina fue de 4. Esto significa que se necesita tratar a 4 pacientes para que responda 1 más que con el comparador (9). Los datos provenientes del mismo estudio (TADS) en seguimiento a un año mostraron que el tratamiento sostenido de TCC en combinación con fluoxetina presenta un mejor perfil costo beneficio que la farmacoterapia sola. Los datos obtenidos demostraron una recuperación sintomática más rápida, una disminución de las recaídas tras la discontinuación y minimización de la ideación suicida (14). En líneas generales, se puede concluir que los IRSS son seguros y bien tolerados en niños y adolescentes. Sin embargo, la aparición de efectos adversos en esta población suele generar preocupación en los padres aumentando el riesgo de suspensión. Por este motivo, se sugiere un monitoreo cuidadoso de los pacientes a fin de mejorar la adherencia al tratamiento y minimizar la tasa de abandono. La tolerabilidad de los distintos IRSS en la población infantojuvenil difiere según su unión a receptores no serotoninérgicos, sus metabolitos activos, la vida media y los efectos sobre el metabolismo hepático (23). Por ejemplo, los efectos adversos más frecuentemente reportados con fluoxetina fueron cefalea, alteraciones gastrointestinales, insomnio y sedación mientras que con sertralina, fatiga, dificultades en la concentración, insomnio, somnolencia, inquietud, cefalea, alteraciones gastrointestinales, dolor de garganta y bostezo (Ver Tabla 1) (23). Se ha reportado que si bien el 60% de los adolescentes tratados con IRSS llegan a experimentar algún efecto adverso, solo del 5 al 10% requieren la suspensión del tratamiento y que los mismos tienden a declinar dentro de los tres meses de exposición (23) Si bien la toxicidad de los IRSS es baja, existe la posibilidad, aunque rara del desarrollo de un síndrome serotoninérgico, el cual tiene consecuencias fatales. Esta grave complicación se presenta de manera aguda con serios síntomas cardiovasculares, gastrointestinales, psiquiátricos y /o neurológicos, incluyendo temblor, hiperreflexia, clonus, inestabilidad autonómica, agitación, diaforesis, delirium y muerte. El tratamiento del síndrome serotoninérgico requiere la suspensión inmediata del medicamento y la urgente derivación a un servicio de cuidados intensivos, para el suministro de terapias tendientes a mantener estables los parámetros vita- EDITORIAL SCIENS // 5
