A pesar de las mejorías obtenidas con las múltiples estrategias combinadas en el tratamiento, existe un porcentaje pequeño de pacientes (menor a 1/3) que obtienen baja respuesta a los mismos. Esto genera la necesidad de continuar mejorando los abordajes y seguir actualizándonos con las nuevas técnicas y fármacos en investigación que se van a analizar en este capítulo:
• Estimulación magnética transcraneal.
• Metformina.
• Memantina.
Se van a exponer cuáles son sus mecanismos de acción y cuáles serían sus beneficios en pacientes con fibromialgia.
Capítulo 13Nuevos
Capítulo 13Nuevos desafíos terapéuticos en fibromialgia,nuevas líneas de investigaciónDra. Jessica BorensteinA pesar de las mejorías obtenidas con lasmúltiples estrategias combinadas en el tratamiento,existe un porcentaje pequeño depacientes (menor a 1/3) que obtienen bajarespuesta a los mismos.Esto genera la necesidad de continuar mejorandolos abordajes y seguir actualizándonoscon las nuevas técnicas y fármacos eninvestigación que se van a analizar en estecapítulo:• Estimulación magnética transcraneal.• Metformina.• Memantina.Se van a exponer cuáles son sus mecanismosde acción y cuáles serían sus beneficiosen pacientes con fibromialgia.Estimulación magnética transcraneal (1, 2, 3, 4)Es una técnica neurofisiológica capaz derealizar una estimulación cerebral eficaz,segura, no invasiva e indolora. Funciona pormedio de campos eléctricos de bajo voltajea través de la superficie aplicada al cuerocabelludo y hay muy pocos efectos adversosreportados.En fibromialgia sería útil la EMT ya queexiste una hiperactivación (o falta de controlinhibitorio) del sistema de transmisión deldolor ocasionando una continuada sensibilizacióndel sistema nociceptivo, es decir,se produce una activación anómala de lasáreas cerebrales encargadas del procesamientodel dolor.En estudios neurofisiológicos y de imágenesde pacientes con fibromialgia se vendisfunciones en los sistemas de percepción,procesamiento y control del dolor, principalmenteen corteza motora primaria (M1) ycorteza prefrontal dorsolateral (DLPFC).La estimulación de corriente continuatranscraneal (tDCS) directas sobre M1 mostróbuena eficacia en medidas de dolor ymenos en síntomas cognitivos y afectivos.La estimulación de la otra área fue menoseficaz (1).Múltiples estudios han investigado la eficaciay la seguridad de la EMT en el tratamientode la fibromialgia y el dolor crónicoa través de la modulación de la actividadneuronal, observando un efecto analgésicodebido a la modificación de los componentessensoriales del dolor.En pacientes con fibromialgia y dolor crónico,este tratamiento podría revertir la excitabilidadanormal del cerebro mediante lamodificación del nivel de hiperactividad obteniendoefectos analgésicos más duraderos.Se trata de un tratamiento que potenciala eficacia de otros tratamientos farmacoló-155
J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarlagicos, permitiendo reducir la dosis de estos.Con técnicas de Spect se vio que luego deltratamiento se normalizaría la hipoperfusióncerebral de las áreas afectadas.Con el tratamiento se observó mejoría deldolor, la fatiga y la calidad del sueño de estospacientes, con importantes cambios enla calidad de vida.Es importante aclarar que esta técnica nose utiliza en la actualidad en la Argentina(es muy utilizada en España) y que los trabajosde investigación, aunque la mayoríamuestran resultados positivos, están realizadoscon un grupo pequeño de pacientes porlo cual aún falta evidencia científica paraque se sugiera esta técnica en las guías internacionalesde tratamiento.MetforminaLa metformina en pacientes con fibromialgiapodría funcionar por dos mecanismos diferentessegún recientes investigaciones:• 1. En pacientes con niveles altos deHbA1c que presentan insulinoresistencia.• 2. Activando el AMPK y mejorando losniveles de coenzima Q.1. Un estudio realizado en el 2019 mostróque existen anormalidades similares en laperfusión cerebral de pacientes con fibromialgiay pacientes con insulinoresistencia.Se observaron disfunciones en la microvasculaturacerebral que conducen a unahipoperfusión cerebral focal y ambas tienenrelación con la neuropatía de fibras finas.En este ensayo se estudiaron los valoresde HbA1c de 23 pacientes con FM y secompararon con las medias de HbA1c dedos poblaciones de control independientes.Los resultados mostraron una asociaciónaltamente significativa entre los pacientescon fibromialgia y los niveles de HbA1c aumentados,teniendo en cuenta los valoressegún la edad de los pacientes (Figura 1).Este grupo de pacientes con HbA1c aumentada,recibieron tratamiento farmacológicocon bajas dosis de metformina y presentaronmuy bajos efectos adversos. Endiferentes escalas de evaluación tuvieronimportantes reducciones en las puntuacionesde dolor (5).En conclusión, la insulinoresistencia seasocia cada vez más con una gran cantidadde trastornos neurológicos (6) y la fibromialgiapodría ser una condición adicional.Según este estudio la insulinoresistenciapuede ser un sustrato patológico en la fibromialgia.Si se confirma este hallazgo podríatraducirse en un cambio radical de paradigmadel abordaje de los pacientes con fibromialgia.2. Otro mecanismo por el cual podríafuncionar la metformina en pacientes confibromialgia es por la relación de este fármacocon el complejo AMPK (un complejoenzimático que participa en el control delconsumo energético en nuestro organismo).Un estudio encontró que, en los pacientescon fibromialgia, se encontrabanbajas concentraciones del AMPK, y que elnúmero de mitocondrias y su funcionalidadera más limitada, junto a fallos en la respuestaa situaciones de estrés y consumoenergético celular con importante alteracióndel metabolismo. Estos investigadores barajaronla posibilidad de activar el complejoAMPK mediante la metformina activandosu fosforilación e induciendo una mejora enlos parámetros moleculares patológicos enestos pacientes (disfunción mitocondrial,estrés oxidativo) con bajos efectos adversos156
