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Peligrosidad o tratamiento de los enfermos mentales. Reflexiones sobre la historia y la actualidad de los criterios médico legales de internación en Psiquiatría - JMMartínez Ferretti

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El uso del recurso de la internación de los enfermos mentales ha evolucionado a través de la Modernidad, pasando en el último siglo de la era asilaria a la concepción de esta como un recurso terapéutico extremo y lo más breve posible, dejando de ser ya sinónimo de una reclusión indefinida o de carácter carcelario o custodial. En este sentido coinciden teóricamente juristas, médicos y demás profesionales de la Salud Mental pero, en la práctica, aún se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayoría de las veces, de deficiencias del mismo sistema sanitario. Los criterios médico legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad deben completar un tránsito que abandone los conceptos de peligrosidad y así pasar a insertarse en la línea de procesos terapéuticos y de la prudencia social. Nuevos desafíos contemporáneos como las drogas y la violencia, exigen la instrumentación de estrategias en el ámbito social que exceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemáticas.

Dr. José María

Dr. José María Martínez Ferretti través de la Acordada Nº 919 del 9 de agosto de 1994 (Tomo XXVIII), instruye a los Jueces del Fuero a que en los casos de los incisos a) y c) del artículo 1º de la ley 22.914 (judicial y policial), previo a la orden judicial de internación, deriven a dicho Equipo de Trabajo –del que participará también, en virtud de esta Acordada, un médico forense– solicitando opinión coordinada al mismo. Durante unos años, este Equipo funcionó en el Hospital “Dr. José T. Borda” con el nombre de Sala de Observación y Evaluación (SOE) y del dictamen médico producido por dos profesionales Médicos Psiquiatras y Legistas de ese hospital conjuntamente con el médico forense designado para tal función, se notificaba al Juez la conducta médica más adecuada hacia cada paciente en los casos en que el magistrado así lo solicitara y en las internaciones por disposición de autoridad. Este equipo actuaba, también, en los casos de urgencia contemplados en la ley 22.914 y de todo su accionar se generó, incluso, una sensible reducción de las internaciones, derivándose también a pacientes a otras alternativas terapéuticas menos restrictivas de la libertad o a establecimientos más adecuados por patología o por cobertura social (46). Constituyó ésta una forma eficiente de articular la acción de protección judicial con la pertinencia sanitaria, a través de la intervención de equipos interdisciplinarios que evaluaban al paciente durante un período breve apropiado y con los recursos asistenciales a su disposición, generando derivaciones adecuadas a su problemática e, incluso, a su cobertura social. Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible aplicación en medio domiciliario produciendo, al contrario, traslados forzados por lo apresurado e improvisado del procedimiento en ese medio, al no contar con el adecuado soporte y articulación asistencial. Volviendo sobre intervenciones que necesariamente deban hacerse en los domicilios, debe insistírsele a la autoridad en política sanitaria la creación de dispositivos domiciliarios de abordaje interdisciplinario, para que con la participación de médico psiquiatra, psicólogo, asistente social, enfermero y personal de seguridad específicamente capacitado y sólo en caso, este último, de ser estrictamente necesario, generen internaciones o, si se prefiere, derivaciones a Centros de Observación y Evaluación, en mejores condiciones de protección de los derechos del paciente al ser abordados sanitaria e interdisciplinariamente, con el menor atisbo reclusivo y en tiempos más céleres para evitar las demoras antes comentadas. En varios hospitales generales dependientes del Gobierno de la Ciudad ya se han realizado concursos para seleccionar profesionales psiquiatras y psicólogos permanentes de guardia y así contar, en los mismos, con camas para internaciones breves. Constituirían estos hospitales generales, así como áreas especiales de los monovalentes, lugares ideales para ser evaluados y, sobre todo, asistidos adecuadamente los pacientes en estas condiciones. Para nada reivindicamos recientes proyectos que contemplaban un único Centro evaluador, con un esquema radial de funcionamiento y sesgo catalogador de individuos. Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos, dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos restrictivas de la libertad, se ha planteado la necesidad de adecuados centros, conformados por profesionales experimentados que, antes de la internación y de una audiencia judicial, decidan la instrumentación de otras medidas terapéuticas con la consecuente derivación. Estos centros de diagnóstico, como ocurrió con la SOE en nuestra ciudad, funcionan en estrecho contacto con la Justicia, para proveer a un más efectivo emplazamiento del paciente. Asimismo, antes del acceso al nivel médico, los juristas americanos proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea de trabajadores sociales y centros de información que asesoren y conduzcan hacia una adecuada consulta psiquiátrica como método efectivo para prevenir las internaciones (47). La intervención de un equipo interdisciplinario, incluso en medio domiciliario, facilitaría la instrumentación de abordajes terapéuticos en los casos en que no es necesaria la internación. La contención adecuada de estos profesionales y la articulación directa con un turno o lugar concreto de atención asesorado desde dentro del mismo sistema asistencial, serían el desenlace obligado en las situaciones en que no ameritara aplicarse el recurso extremo de la hospitalización. El trámite judicial actual en estos casos en que no se indica la internación, o bien concluye con una notificación al causante del resultado del examen médico o genera que tenga que ser el mismo Tribunal el que articule, mediante oficios o actuación de trabajadores sociales, que el tratamiento se cumpla, generando una sobrecarga de tareas al sistema judicial en ámbitos donde la autoridad ejecutiva tiene dispuestos efectores específicos. Creemos que el despropósito de articulación de los recursos del Estado de esta manera como regla habitual –es decir no excepcional– resulta mayúsculo. Otra alternativa ya experimentada en el ámbito de nuestra ciudad y que resulta cercana a lo comentado, es el llamado AdoP –y su versión para la infancia: AdoPi–, sistema de asistencia psiquiátrica y psicológica que instrumenta tratamientos de abordaje interdisciplinario en los domicilios para contener situaciones de emergencia a través de visitas cotidianas y sucesivas por un lapso estipulado, intentando no llegar a la necesidad de internación (48). Este sistema ha funcionado con óptimo resultado, generando el paso a un tratamiento ambulatorio o la derivación apropiada a un centro especializado de internación de no obtenerse un progreso evolutivo del cuadro que aqueja al sujeto. Una articulación entre este sistema de asistencia domiciliaria y la propuesta de los equipos interdisciplinarios de emergencias antes mencionados, permitiría el abordaje apropiado de las denuncias efectuadas ante autoridad judicial de presuntos insanos. Los Tribunales podrían solicitar la evaluación a estos equipos interdisciplinarios de emergencias que ofrecerían no sólo una evaluación del paciente, sino también de su medio familiar y social, permitiendo incluso la instrumentación si es necesaria en el mismo momento de su internación o directamente la articulación de la derivación a un efector ambulatorio o domiciliario pertinente a la patología, cobertura social o zona geográfica. Insistimos en la concepción de la internación psiquiátrica como un hecho terapéutico y, en ese sentido, los Juzgados Civiles de la Capital Federal desde hace mucho tiempo encomiendan procedimientos terapéuticos a efectores sanitarios del ámbito público como los Servicios de Psicopatología de los diversos hospitales o el Consejo del Menor. Estas áreas cuentan con carreras profesionales que aseguran el nivel y la idoneidad de los agentes que intervengan, no teniendo por qué dudarse de la pertinencia del accionar que resulte. 16 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 Epílogo Hoy nos encontramos en la ciudad de Buenos Aires con una interfase entre la norma de fondo del Código Civil, la ley 22.914 –de neto corte judicial– y la ley 448 –de sesgo contrario a la judicialización e, incluso, a la internación– (49). Asimismo, se encuentran en debate parlamentario nacional varios proyectos de Ley de Salud Mental, contando uno de ellos con media sanción de la Cámara de Diputados pero con el generalizado rechazo de la comunidad médica. Pueden estos ser hechos entorpecedores, pero también la oportunidad de debatir opciones para habilitar y promover procedimientos que prioricen el eje terapéutico y asistencial de la internación psiquiátrica, dentro del contexto aceptado universalmente en la actualidad por juristas y médicos, de una medida extrema y transitoria, alejada de una reclusión carcelaria de sujetos peligrosos, orientada sí a una rápida y efectiva intervención sanitaria, así como a la estable resocialización del paciente. En este sentido han sido hechos los comentarios y sugerencias anteriores. Referencias bibliográficas 1. Alonso Fernández F. Historia de la Psiquiatría, en su obra “Fundamentos de la Psiquiatría actual”, Paz Montalvo, Madrid, 1979, Tomo I, pág. 5. 2. Ruiz Moreno A. La medicina en la legislación medioeval española, El Ateneo, Buenos Aires, 1946, pág. 182-185. Mora, George: Tendencias históricas y teóricas en psiquiatría, en Freedman - Kaplan - Sadock : “Tratado de Psiquiatría”, Salvat, Barcelona, 1982, Tomo I, pág 41. Alonso Fernández, Francisco: Historia de la Psiquiatría, obra citada, pág. 5-6. Delgado Bueno, Rodríguez Pulido y Gonzalez de Rivera: Aspectos médico-legales de los internamientos psiquiátricos en Delgado Bueno y colaboradores: “Psiquiatría Forense”, Colex, Canarias, 1994, pág 637 3. Ruiz Moreno A. La medicina en la legislación medioeval española, obra citada, pág. 185-186. 4. Ruiz Moreno A. La medicina en la legislación medioeval española, obra citada, pág. 186-187. 5. Alonso Fernández F. Historia de la Psiquiatría, obra citada, pág. 5. 6. Ruiz Moreno A. Obra citada, pág. 182-187. 7. Alonso Fernández F. Obra citada, pág. 5-6. 8. Mora G. Tendencias históricas y teóricas en psiquiatría, obra citada, pág. 44. 9. Saurí J. Historia de las ideas psiquiátricas, Editorial Carlos Lohlé, Buenos Aires, 1969, pág. 46-47. 10. Delgado Bueno Rodríguez P y Gonzalez de Rivera. Aspectos médico-legales de los internamientos psiquiátricos, obra citada, pág. 640. 11. Mora G. Obra citada, pág. 48-49. 12. Alonso Fernández F. Obra citada, pág. 8. 13. Ey H. En defensa de la psiquiatría, Huemul, Buenos Aires, 1979, pág 22-26. 14. Saurí J. Obra citada, pág. 47. 15. Ey H. Obra citada, pág. 27. 16. Saurí J. Obra citada, pág. 146. 17. Ey H. Obra citada, pág. 25-26. 18. Lamb R. Institutionalization and deinstitutionalization en Escuela Latinoamericana de Bioética: “Ética en Salud Mental y Neurociencias”, Centro Colaborador OMS en Salud Mental, pág. 1273-1279. 19. Firestone M. Psychiatric patients and forensic psychiatry en Sanbar-Gibofsky-Firestone-Le Blang: “Legal Medicine”, Mosby, St. Louis, 1995, pág. 589. 20. Cobreros Mendazona, Eduardo: Aspectos jurídicos del internamiento de los enfermos mentales, ob. cit., pág.142. 21. Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involuntario en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, Colex, Canarias, 1994, pág. 665. 22. Heredia Martínez F. La hospitalización psiquiátrica sin consentimiento del paciente en el ámbito civil, en los países de la CEE en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, obra citada, pág. 704-707. 23. Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involuntario en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, obra citada, pág. 666. 24. Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involuntario en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, obra citada, pág. 663-673. Firestone, Marvin: Psychiatric patients and forensic psychiatry en Sanbar-Gibofsky-Firestone-LeBlang: “Legal Medicine”, American College of Legal Medicine, Mosby, St. Louis, 1995, pág. 589. Chambers, David: Alternatives to civil commitment of the mentally ill: practical guides and constitutional imperatives, en Michigan Law Review, Ann Arbor, 1972, vol. 70, Nº 6, pág. 1168-1181. Cárdenas, Eduardo - Grimson, Ricardo - Alvarez, José: El juicio de insania y la internación psiquiátrica, Astrea, Buenos Aires, 1985, pág. 19 - 26. 25. Bringas Núñez E. La peligrosidad del enfermo mental en los fueros del derecho civil y del derecho penal en Revista Argentina de Psiquiatría VERTEX, vol. II, Nº 6, 1991/1992, pág. 283-285. 26. Navarro Valls J. La imagen del enfermo mental en los medios de comunicación en DOLENTIUM HOMINUM, Nº 34 (año XII-Nº1) 1997, Revista del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano, pág. 199-201. 27. Bringas Núñez E. La peligrosidad de los enfermos mentales en los fueros del derecho civil y del derecho penal, obra citada, pág. 283-285. 28. Carrasco Gómez JJ. Responsabilidad Médica y Psiquiatría, Editorial Colex, Madrid, 1990, pág.174-175. 29. Cobreros Mendazona E. Aspectos jurídicos del internamiento de los enfermos mentales, en Revista de Administración Pública, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, vol. 94, 1981, pág.154-158. 30. Luna Maldonado A. Problemas médico-legales de la terapéutica en el enfermo mental en Gisbert Calabuig J.A. “Medicina Legal y Toxicología”, Masson-Salvat, Barcelona, 1992, pág. 968. 31. Cobreros Mendazona E. Aspectos jurídicos del internamiento de los enfermos mentales en Revista de Administración Pública, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, vol. 94, 1981, pág. 145. Bercovitz Rodríguez-Cano: El régimen de internamiento involuntario en centros sanitarios en Delgado Bueno y otros “Psiquiatría Legal y Forense”, obra citada, pág. 836. 32. Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involuntario en Delgado Bueno y otros “Psiquiatría Legal y Forense”, obra citada, pág. 664. 33. Cárdenas E, Grimson R, Alvarez J. El juicio de insania y la internación psiquiátrica, obra citada, pág. 81. 34. Rojas N. La psiquiatría en la legislación civil, Valerio Perrot, Buenos Aires, 1938, pág. 202. 35. Romeo Casabona CM. El tratamiento jurídico del enfermo mental en el CEE y sistema de garantías en el derecho español en Delgado Bueno y otros “Psiquiatría legal y Forense”, obra citada, pág. 800. 36. Bringas Núñez E. La peligrosidad del enfermo mental en los fueros del derecho civil y del derecho penal, obra citada, pág. 283-285. Cárdenas E, Grimson R, Alvarez J. El juicio de insanía y la internación psiquiátrica, obra citada, pág. 24. 37. Martínez Ferretti JM. Breve guía diagnóstica y pronóstica de los retrasos mentales, en ALCMEON, Revista Argentina de Neuropsiquiatría, Buenos Aires, Año X, vol. 8, N° 2, octubre de 1999, N° 30, pág. 157/173. 38. Kraut AJ. Responsabilidad Civil de los Psiquiatras en el contexto de la práctica médica, Ediciones La Rocca, Buenos Aires, 1998, pág. 420-431. 39. Cabello V. Psiquiatría forense en el derecho penal, Editorial Hammurabi, Buenos Aires, 1981, Tomo 1: “Doctrina. Jurisprudencia. Pericias”. Pág. 203/222. 40. Martínez Ferretti JM. Aportes para la legislación sobre internación de enfermos mentales, Revista de Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, Asociación Argentina de Psiquiatras, Nº 9, Buenos Aires, 1998, pág. 29-45. Martínez Ferretti JM. Entre la ley 22914 y la ley 448: el marco legal de las internaciones psiquiátricas en la ciudad de Buenos Aires, en VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, vol. XVII, N° 65, Buenos Aires, febrero de 2006, pág. 35-42. 41. Delgado Bueno y otros. Aspectos médico-legales de los internamientos psiquiátricos, en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, ob.cit. pág 645. Martinez Frigola, Farnés: Internamiento y Realidad Social, en Delgado Bueno y otros: “Psiquiatría Legal y Forense”, ob.cit. pág 622. 42. Guerrino A. La psiquiatría argentina, Editorial Cuatro, Buenos Aires, 1982, pág. 112-113. 43. Rojas N. Medicina Legal, El Ateneo, Buenos Aires, 1966, pág. 438. 44. Guerrino A. La psiquiatría argentina, obra citada, pág. 112-113. 45. Primer Congreso Nacional de Protección al Enfermo Mental, Comisión I, Ponencia Nº 6: Alvarez, José Atilio; en Cárdenas, Eduardo - Grimson, Ricardo - Alvarez, José Atilio: El juicio de insanía y la internación psiquiátrica, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1985, pág. 140. 46. Mezzena L, Míguez W M. Funcionamiento de la Sala de Observación y Evaluación - SOE, en Boletín BORDA, Nº 63, Año VII, junio de 1997, pág. 131-135. Giudice, Francisco - Mendes, Alberto - Arias, Ana María - Label, Héctor Pablo: Sala de Observación y Evaluación. Análisis institucional. Nuevo paradigma y sus vicisitudes en Revista de Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis de la Asociación Argentina de Psiquiátras, Año 4, Vol. 2, Nº 2, 6, mayo de 1997, pág.145-152. 47. Chambers D. Alternatives to civil comintment of the mentally ill: practical guides and constitutional imperatives en Michigan Law Review, Ann Arbor, 1972, vol 70, nro. 6, pág. 1168-1176. 48. Soriano R, Taber O, Chames S, Rubin I. AdoP-AdoPi: Actividad de control domiciliario psiquiátrico psicológico programado en situaciones de crisis, Dirección de Salud Mental, Secretaría de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Laboratorios Gador, Buenos Aires, 2003. 49. Martínez Ferretti JM. Entre la ley 22914 y la ley 448: el marco legal de las internaciones psiquiátricas en la ciudad de Buenos Aires, en VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, vol. XVII, N° 65, Buenos Aires, febrero de 2006, pág. 35-42. EDITORIAL SCIENS // 17

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