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Peligrosidad o tratamiento de los enfermos mentales. Reflexiones sobre la historia y la actualidad de los criterios médico legales de internación en Psiquiatría - JMMartínez Ferretti

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El uso del recurso de la internación de los enfermos mentales ha evolucionado a través de la Modernidad, pasando en el último siglo de la era asilaria a la concepción de esta como un recurso terapéutico extremo y lo más breve posible, dejando de ser ya sinónimo de una reclusión indefinida o de carácter carcelario o custodial. En este sentido coinciden teóricamente juristas, médicos y demás profesionales de la Salud Mental pero, en la práctica, aún se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayoría de las veces, de deficiencias del mismo sistema sanitario. Los criterios médico legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad deben completar un tránsito que abandone los conceptos de peligrosidad y así pasar a insertarse en la línea de procesos terapéuticos y de la prudencia social. Nuevos desafíos contemporáneos como las drogas y la violencia, exigen la instrumentación de estrategias en el ámbito social que exceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemáticas.

Dr. José María

Dr. José María Martínez Ferretti promotor de una degradación, estigmatización y regresión de la dignidad de la persona (18). A nivel jurídico es reconocida internacionalmente en la actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos restrictiva de la libertad (“least restrictive alternative”). Esta tiene su origen jurídico en los Estados Unidos, en 1966, a raíz del caso Lake vs. Cameron que involucraba la internación involuntaria de una mujer de 60 años de edad con diagnóstico de demencia senil, pero que no revestía riesgo para ella o los demás. En la sentencia del caso el presidente del tribunal expresó “que una persona no podrá ser internada contra su voluntad en un hospital psiquiátrico si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje que sean menos restrictivas del derecho constitucional del paciente a su libertad personal” (19). La experiencia más clara dedesinstitucionalización” lo constituye la italiana a través de la denominada “Ley Basaglia”. Sancionada el 13 de mayo de 1978, como ley 180, se insertó en el marco más amplio de la ley 833 de Reforma Sanitaria, recogiendo las experiencias ya llevadas a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste (1961). Pueden señalarse los siguientes rasgos innovadores: a) la total abolición del hospital psiquiátrico como “manicomio”, previendo la existencia de específicos servicios de diagnóstico y tratamiento, dotados de camas numéricamente limitadas –no más de quince– insertos dentro de los hospitales generales, permaneciendo intactos y fuera de esta regulación los hospitales judiciales (20). Constituye el tercer período que Ongaro-Basaglia (1987) establecen al hablar históricamente de las internaciones psiquiátricas: el primero fue el “gran internamiento” del alienismo, que fue seguido del “internamiento voluntario”, que a partir de 1978 enlaza con este “gran desinternamiento” (21). b) intentando superar la identificación del enfermo mental con peligrosidad, la intervención médica se organizaría sobre la base de una acertada necesidad de curación de la enfermedad. c) la internación sólo se entenderá como situación extrema, cobrando importancia mayor –lo tal vez más innovador– el “tratamiento sanitario obligatorio”. Constituye ésta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de carácter ambulatorio o domiciliario, con competencia de la justicia civil (22). El paciente podría entrar, entonces, en una cura privada si se avenía al tratamiento, en una cura coactiva a domicilio cuando no lo aceptaba voluntariamente, o en un internamiento obligatorio para los casos en que no sean posibles los anteriores debido a la gravedad del cuadro, la negativa del sujeto o que las circunstancias no sean idóneas. Resulta interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de la internación como muchas veces se ha creído en nuestro país. Se evitan sí los grandes establecimientos asilares y custodiales con escaso abordaje terapéutico que constituían los manicomios, promoviéndose centros o salas más pequeñas y operativas. Las teorías no siempre se llevan bien con la práctica, y la “Ley Basaglia” chocó con serias dificultades debido, por un lado, a las limitaciones emanadas de la propia situación de los enfermos mentales institucionalizados que no pudieron reintegrarse por su deteriorada condición, pero, sobre todo, a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general respecto del enfermo mental (23). El rechazo social al enfermo mental en estas condiciones, no favoreció su integración en la comunidad generando situaciones de indigencia y marginalidad que aumenlas consecuencias adversas para estos pacientes en lugar de solucionarlas. Mantener la inserción en la comunidad y la aplicación de alternativas lo menos restrictivas de la libertad posible, constituye hoy el criterio generalizado que, para poder instrumentarse en la realidad, deberá fundarse en programas sanitarios de intenso arraigo social y con adecuados recursos. Las teorías sanitarias –como hemos analizado– han avanzado en este sentido y, sin caer en la presuntuosa y –creemos– ostentosa abolición de las internaciones, fomentan establecimientos con unidades numéricamente operativas y con adecuados recursos terapéuticos y de rehabilitación, que se encadenen en red con casas de medio camino, residencias protegidas u otros recursos similares cuando el caso así lo amerite, que permitan un tránsito adecuado y continente del sujeto que ha necesitado ser internado hacia su reinserción social. Insistimos en que la solución no es pretender prohibir o abolir –por ley o por decreto– las internaciones o los establecimientos para ello, sino generar políticas activas y con recursos económicos y humanos para su aplicación, con estrategias alternativas previas y posteriores a la hospitalización. La gravedad o la duración de las patologías psíquicas no se atenúan porque desaparezcan los lugares de internación o se les pongan plazos estrictos, sino porque se instrumenten recursos terapéuticos suficientes, adecuados e integrados con redes sociales que favorezcan la reinserción del sujeto que debió ser internado por la magnitud de su afección. En la historia ningún cambio es rápido y persisten aún hoy concepciones y costumbres sociales, institucionales y jurídicas que enraízan en etapas superadas, al menos desde lo teórico. La internación psiquiátrica en la actualidad A lo largo del tortuoso siglo XX, la Psiquiatría ha ido abandonando, como decíamos, al alienismo con su práctica asilar y, juntamente con toda la Medicina en general, ha crecido en la teoría y la práctica asistencial que coloca al hospital como último recurso de tratamiento y no ya el primero. Insistimos en el hecho de que, en este sentido, toda la Medicina ha sufrido la misma evolución, y aún se encuentra rezagada respecto de la asistencia de los enfermos mentales. Así es que hoy, los hospitales generales donde se asiste toda la variedad de especialidades médicas, son instituciones donde se internan pacientes agudos y no establecimientos de albergue durante largas estadías, como lo eran hasta el siglo XIX. Los avances tecnológicos y científicos son la causa, al permitir terapéuticas más sencillas, difundidas y de aplicación domiciliaria. Aquella Medicina tenía pocas herramientas para luchar contra la enfermedad, con lo que la tarea médica en los hospitales generales era, las más de las veces, acompañar la evolución de la enfermedad cuando era de curso crónico o cuidar las secuelas que la enfermedad aguda había producido y, muchas veces también, las que producían los tratamientos heroicos que se intentaban. No es ajena a esta evolución la Psiquiatría, que ayudada indudablemente por los desarrollos en el campo psicofarmacológico, así como en las diversas alternativas psicoterapéuticas, rehabilitadoras y de la Psicología social, hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que, por trastornos de índole psíquica, otrora hubieran sido recluidos irremediablemente en 10 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 forma definitiva. Los médicos psiquiatras en general, y más aún las jóvenes generaciones, conciben a la hospitalización como un recurso extremo y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona que, si bien afectada de una patología la más de las veces de curso crónico, no necesita ver limitada irreversiblemente su inserción en la sociedad. Los juristas y magistrados, por su función de custodios de la libertad y de los derechos de las personas, coinciden en este fin al mantener la prioridad de la instrumentación de medidas que restrinjan lo menos posible la libertad personal (24). Cabe aclarar que considerar la internación como un recurso extremo no se refiere a conceptualizarlo como sinónimo de último ya que muchas veces, por diversas circunstancias clínicas o sanitarias, el paciente llega a la consulta cuando ya la internación es el primero y pertinente recurso para aplicar, asemejándolo sí al criterio extremo de una indicación de una intervención quirúrgica o una internación en terapia intensiva de la Medicina general. Por lo general, actualmente, las internaciones son breves, en servicios e instituciones abiertos donde no rige la clausura ni la incomunicación con la familia y el medio social. En los establecimientos modernos, el tiempo apremia para instituir terapéuticas que posibiliten ser continuadas en forma ambulatoria, en el seno de la familia y de la comunidad. El crédito de la Psiquiatría contemporánea no pasa por la “elegancia” edilicia de las instituciones psiquiátricas, tampoco por la seguridad de sus “rejas”, la altura de los “muros” que las rodean o por la eficiencia de sus funciones custodiales, sino por la eficacia y celeridad de los tratamientos que se instituyen y por la movilización de los recursos humanos que se ponen al servicio de la pronta e integral recuperación de la salud mental del sujeto. En ese quehacer, la internación deja de ser un fin que se termina o se agota en el encierro, y pasa a ser sólo una pieza importante del recurso terapéutico institucional, asumiendo características similares a las de otras ramas de la Medicina, no debiendo pesar ya más sobre ella –al menos en forma sistemática y generalizada– las sospechas de un acto de encierro represivo o de gente peligrosa (25). La imagen pública del enfermo mental también ha cambiado en la segunda parte del siglo pasado en función de, al menos, tres factores principales: la evolución de la Medicina científica que mencionamos en los apartados anteriores, los cambios en la sensibilidad social que han movido al respeto de las minorías y la mutación de los modelos antropológicos sobre la condición humana con una mayor liberalidad y apertura en las concepciones (26). Estos tres factores han evolucionado profundamente a lo largo del siglo XX, produciendo un cambio que ha generado una nueva perspectiva con que la sociedad recibe hoy la imagen del enfermo mental, obviamente no aún carente de fisuras. Tanto desde el ámbito científico, como desde el jurídico, el criterio predominante en la actualidad coloca a la internación de los enfermos mentales como un recurso extremo, de aplicación exclusiva cuando sea imposible otro abordaje terapéutico, o la prudencia social lo aconseje, o cuando el sujeto sea absolutamente incapaz de proveerse los cuidados mínimos. Con esta aproximación al problema, se han promovido diversas estrategias orientadas al tratamiento de estas afecciones que no impliquen una restricción a la libertad del sujeto enfermo, evitando sumar otra limitación más a las ya emanadas de la patología que lo aqueja. Así nacieron los hospitales de día, las casas de medio camino, las residencias protegidas, los hospitales de noche, las granjas terapéuticas comunitarias, los talleres protegidos, los grupos de autoayuda, el acompañamiento terapéutico, los más diversos talleres terapéuticos y de expresión y otras muchas experiencias que van naciendo casi día a día. Los hospitales generales y centros asistenciales ofrecen servicios de consultorios externos donde se estructuran estrategias psicofarmacológicas y psicoterapéuticas individuales, familiares, de pareja, grupos terapéuticos y otras variantes. Los grandes hospitales neuropsiquiátricos son hoy, por lo general y –en especial– en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, hospitales de puertas abiertas donde el encierro no constituye el fundamento del accionar terapéutico y donde, la mayoría de las veces, este no existe al contar el paciente con salidas a prueba y otros estilos de paseos o reinserciones en la sociedad. Pero, sin embargo, persisten aún en la actualidad estilos de discriminación y marginación del enfermo mental, que atentan contra este modelo de internaciones breves con una rápida reinserción social. Y uno de los factores –sin duda no el único– que generan esta situación lo constituye el conocido mito de la peligrosidad del enfermo mental. Mito que no sólo se encuentra arraigado en la comunidad en general, sino que de él participan también los actores mismos de la trama de la internación: médicos y jueces. Esperar un pronunciamiento categórico sobre las conductas futuras del internado para generar su egreso de la institución, haciéndose responsable del destino de la libertad de un ser humano, son circunstancias que conducen, muchas veces, a mantenerlo internado a la espera de que desaparezca por completo una supuesta peligrosidad, lo que sólo ocurrirá con la muerte o el encierro definitivo. Mantener esta hospitalización de una persona por el “acaso” que pueda dañarse a sí y a los demás en un futuro más o menos cercano, constituye un tema delicado en lo que respecta a la protección de los derechos del paciente como también a la pertinencia sanitaria (27). Pero no debemos olvidar que, la mayoría de las veces, es la misma comunidad la que cierra las puertas a una reinserción social asumiendo esta creencia generalizada en los riesgos que conlleva la enfermedad mental y el trabajar o convivir próximo a quien la padece. Debemos denunciar aquí también, en un extremo aparentemente opuesto, cierta falsa condescendencia –mezcla de discriminación y ridiculización– que rodea repetidamente al tema del loco y la locura, en especial en los medios de comunicación y en ciertos marcos ideológicos: sólo conduce a mantenerlo lejos con un distingo, tal vez teñido de piedad pero, igualmente, motivo de marginación. Muchas veces los pacientes aparecen funcionalizados por un discurso que, con el pretexto de favorecer su expresión, sin embargo no los libera de la marginación al reforzar su imagen de raro o distinto de los modelos sociales y tampoco los libera, mucho menos, de las cadenas de su patología. Pero también existe otra forma de marginación, que es la que surge del escaso lugar que ocupa la Salud Mental en los presupuestos oficiales. Hospitales y centros públicos vaciados de personal profesional y de las suficientes mejoras de infraestructura no pueden ofrecer la prestación en salud que las teorías permiten suponer. Esto genera que el proceso de tránsito por una internación y la posibilidad de una reinserción social no puedan tampoco llevarse a cabo en los tiempos que la patología psíquica y su evolución por sí misma hubieran gene- EDITORIAL SCIENS // 11

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