Views
5 years ago

Peligrosidad o tratamiento de los enfermos mentales. Reflexiones sobre la historia y la actualidad de los criterios médico legales de internación en Psiquiatría - JMMartínez Ferretti

  • Text
  • Psiquiatria
  • Muchas
  • Veces
  • Enfermos
  • Citada
  • Aires
  • Buenos
  • Obra
  • Paciente
  • Enfermo
  • Judicial
El uso del recurso de la internación de los enfermos mentales ha evolucionado a través de la Modernidad, pasando en el último siglo de la era asilaria a la concepción de esta como un recurso terapéutico extremo y lo más breve posible, dejando de ser ya sinónimo de una reclusión indefinida o de carácter carcelario o custodial. En este sentido coinciden teóricamente juristas, médicos y demás profesionales de la Salud Mental pero, en la práctica, aún se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayoría de las veces, de deficiencias del mismo sistema sanitario. Los criterios médico legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad deben completar un tránsito que abandone los conceptos de peligrosidad y así pasar a insertarse en la línea de procesos terapéuticos y de la prudencia social. Nuevos desafíos contemporáneos como las drogas y la violencia, exigen la instrumentación de estrategias en el ámbito social que exceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemáticas.

Dr. José María

Dr. José María Martínez Ferretti rado. Los recursos asistenciales alternativos a la internación no existen en cantidad suficiente, obtener un turno ambulatorio en un efector cercano al domicilio puede ser a meses de distancia, los subsidios o pensiones asistenciales o habitacionales demandan también meses –sino años– de trámites, agregando otro obstáculo fatídico a muchísimas externaciones. Todo conlleva a una discriminación social peor que la emanada de la misma enfermedad y que muchas veces también cargan los profesionales y trabajadores de los efectores públicos de Salud Mental. Una historia que excede el objetivo de este artículo, pero que tiñe la realidad de la internación de enfermos mentales en nuestro país. Criterios médico legales de internación En la práctica médica habitual, tras el examen de un paciente en una situación clínica considerada como de urgencia, surge la propuesta e indicación terapéutica de internación en un establecimiento psiquiátrico. Hay casos en que el propio enfermo consiente y, si se considera que tiene capacidad para ello, el internamiento tendrá carácter voluntario. Sin embargo, lo más habitual es que el enfermo no reúna las condiciones exigibles para tomar una decisión voluntaria y, en caso de requerir internación, ésta debe llevarse a cabo sin su consentimiento. En este caso, así como ante la negativa explícita en virtud de su estado mental que lo hace no reconocerse enfermo, nos encontramos ante las circunstancias de una internación de carácter involuntario (28). Aun ante la posibilidad de una internación voluntaria, la convivencia del paciente con otros enfermos mentales, la administración de psicofármacos que afectan en mayor o menor medida la lucidez y, por ende, la capacidad de decisión del sujeto, como también la posibilidad que del agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una pérdida de la conciencia de enfermedad y un consiguiente no reconocimiento de la necesidad de tratamiento, resultan ser cuestiones que justifican la afirmación sobre lo especial de estas circunstancias. Cuanto más pensarlo cuando la internación debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la persona afectada al no reconocer ésta su necesidad como resultado de la misma patología que lo afecta, constituyendo terapias compulsivas o bajo mandato que consisten, sin eufemismos y en una mayor o menor medida, en privaciones de la libertad con fines terapéuticos. Aunque pensáramos en pacientes acompañados por una familia que lo representara legalmente a nivel de un consentimiento informado que salvara el principio bioético de la autonomía, la participación –muy frecuentemente observada en la práctica clínica– en una genuina patología familiar, puede colocar al profesional ante el difícil problema de responsabilidad profesional que provocan los pedidos de externaciones contra la opinión médica o, directamente, la negativa a internarlo a pesar de un cuadro psicopatológico de riesgo manifiesto. La situación inversa es posible, y la familia puede favorecer la reclusión del paciente con miras a desvincularse de él, siendo sabias las legislaciones que ya desde antaño indicaban que el médico firmante del dictamen de internación no debía tener vínculo familiar o de otros intereses con el enfermo (29). Así como las condiciones de tratamiento han variado en los establecimientos dedicados a la asistencia en salud mental, también se han modificado los criterios que motivan una hospitalización psiquiátrica, donde más que un diagnóstico lo que se valora es el estado concreto del enfermo y su contexto (30). Podríamos resumir estas circunstancias de la siguiente manera: a) para procurar un tratamiento y atención intensivos, especializados y constantes, que en otra parte serían imposibles de instrumentar, ya sea por la gravedad del caso o por la negativa emanada del desvío judicativo que sufre la persona; b) debido a la posibilidad de que puedan resultar consecuencias adversas si la persona no es internada, considerándolo profiláctico de acciones que resulten dañosas para sí mismo o para otros; y c) cuando, por motivos valederos y comprobados, nadie pueda hacerse cargo del paciente y el grado de afección le impida atender sus propias necesidades básicas de supervivencia (alimento, vestido, higiene, cuidado personal, etcétera). El segundo de los ítems considerados podríamos decir que no difiere sensiblemente de la fórmula actual de nuestro Código Civil en su artículo 482, base legislativa hoy a nivel nacional del régimen de internación de enfermos mentales. Esta norma, recordemos habla de “riesgo de daño” y no de “peligrosidad” como lo hace sí el Código Procesal en sus artículos 624 y 629, así como, por ende, muchas disposiciones judiciales, aún en el fuero Civil. Nos permitimos opinar que la “letra” de las leyes debe ser clara y colocarse a la altura de los avances científicos, jurídicos y de derechos humanos ocurridos en la última centuria, para expresar su sentido sin prestar a equívocos. Por eso es que consideramos que las expresiones “profilaxis de daños”, así como “prudencia para la vida de la sociedad” que surgen del criterio aplicado por la norma de fondo al hablar de “riesgo de daño”, resultan fórmulas más adecuadas a la circunstancia real que determina la hospitalización de una persona afectada por trastornos mentales y, fundamentalmente, más acorde con los criterios antes mencionados. Muchas legislaciones, entre ellas la española y la italiana, prescinden de la figura de la peligrosidad como motivo de internación (31). Es que no puede fundamentarse en forma indubitable la habitual suposición de que todo enfermo mental sea menos capaz de controlar su conducta o más propenso a la peligrosidad (32), siendo imposible, al nivel actual de la ciencia, prever seriamente la conducta futura de un enfermo mental o de cualquier ser humano, como decíamos antes (33). Ya Nerio Rojas destacaba el riesgo que constituía la aceptación legal de la tipificación de una “peligrosidad predelictual” (34) y, actualmente, es considerada como absolutamente contraria a la seguridad jurídica (35). Recordemos que en el discurso jurídico de la criminología positivista, a la “peligrosidad” del delincuente se le debía aplicar una “medida de seguridad“. Si bien avanzado respecto al castigo carcelario de las teorías clásicas, la posibilidad de extrapolar estos términos al sujeto que cursa una patología psíquica por la que es necesario un tratamiento en internación, nos ubica más cerca de la era asilaria y del carcelarismo que la caracterizaba. Esto sin abandonar el criterio de Nerio Rojas antes expuesto, respecto a que este sujeto paciente psíquico no ha cometido ningún delito. Creemos también que el abandono del término “peligrosidad” contribuiría a disminuir la marginación del enfermo mental (36). Una madre con razón nos decía: “¡mi hijo no es peligroso!”. Si bien cabe la explicación a la misma del lenguaje jurídico, hemos asistido muchas veces a través de la historia al abandono de determinada terminología por ser discriminatoria de alguna minoría. La psicopatología incluso ha abandonado términos como “idiota” o “imbécil” que describía los grados 12 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 profundos del Retraso Mental, por ser hoy expresiones más asociadas al insulto que a la clínica (37). En este sentido, insistimos, la letra de la ley no debe favorecer equívocos o, directamente, la discriminación (38). Un gran maestro de nuestro medio, Vicente Cabello, cristalizó la fórmula de cinco elementos para evaluar la peligrosidad de los enfermos mentales que habían cometido un delito, analizando la interfase entre la Psiquiatría y el Derecho Penal (39). Haciendo la salvedad terminológica detallada antes cuando hablamos de sujetos que no han cometido ningún delito, esta fórmula conserva su validez y no dista de lo antes expresado, constituyendo sólo un estilo clasificatorio distinto. Mencionaba este autor en su texto que se debía considerar en cada examen: la patología diagnosticada, su momento evolutivo, la personalidad de base del sujeto, el hecho que motivó el examen (no ya un delito como en su análisis original) y el medio sociofamiliar que rodea al paciente, en especial respecto a su capacidad de contención y apoyo. Asimismo, y en similar línea de pensamiento, cabe hacer una aclaración sobre el uso del término “alta médica”. Creemos más adecuado hacer mención a “externación”, debido a que en rigor de verdad, en problemas psicopatológicos, nunca se da un “alta” al salir de una internación. Es decir, no le decimos al paciente que está curado y que su afección se ha terminado, sino que –todo lo contrario– se le indica y se asegura la continuidad y el cumplimiento de un tratamiento ambulatorio para su afección, habiendo sólo cesado los motivos que hicieron necesaria la medida extrema de internarlo. Por eso, expresiones como “externación”, “egreso” o, si se quiere, “alta sanatorial o de internación”, resultan más apropiadas y prestan a menos equívocos, en especial hacia los mismos pacientes. Por otra parte, esperar un alta médica en sentido estricto, o sea la desaparición por completo del padecimiento psíquico, conduciría nuevamente a concepciones asilarias, eternizando la internación y negando la posibilidad de reinserción social al sujeto afectado. Violencia y drogas: nuevos desafíos A pesar de la evolución descripta anteriormente respecto a la internación y al abandono de un esquema custodial vemos, en estas últimas décadas, la aparición de nuevas problemáticas que colocan al médico psiquiatra y a la psicopatología, en general, nuevamente como agentes de contención social. Esta circunstancia, incluso, favorece la judicialización previa de muchas intervenciones psiquiátricas, más allá de lo necesariamente normado para la protección de la libertad individual del sujeto internado. Consecuentemente, la intervención judicial con su inevitable carga de reminiscencia de la peligrosidad y el control social, se ha extendido y diversificado en nuevas acciones en el mismo seno de la comunidad, que iremos analizando. En esta línea de nuevas problemáticas encontramos, por ejemplo, el consumo de drogas que se ha extendido en los distintos niveles sociales con mayor número de consecuencias nefastas que las que produjera desde tiempo inmemorial el consumo de bebidas alcohólicas. La marginalidad generada por su condición de ilegalidad, nuevas presentaciones de las drogas que se obtienen a menor costo, los mayores efectos conductuales y los producidos por la abstinencia, así como la frecuente asociación con la delincuencia, han hecho variar la percepción respecto a los riesgos sociales y la peligrosidad de los alterados mentalmente. Sin dejar de afirmar, como hacíamos antes, que la peligrosidad del que padece trastornos mentales es en gran medida un mito social, debemos hacerlo tal vez mencionando la salvedad de que se combinen con el consumo de sustancias psicoactivas y sus consecuencias psicofisiológicas, donde muchas veces surge una clara peligrosidad social. La no aceptación de su problemática por parte de los drogodependientes, la violencia asociada y las condiciones especiales de internación de estos trastornos fuera de los episodios de consumos, han obligado a una mayor participación de la Justicia en estos casos. Un segundo factor para analizar, muy unido al anterior, lo constituye la violencia como fenómeno social y, en especial, en el seno de la familia. Asociado con los vacíos de la autoridad en el medio familiar y la ausencia de estructuras de contención que eran habituales en otras épocas dentro de la convivencia comunitaria, los conflictos intrafamiliares ya no quedan escondidos en su seno –y esto es bueno– pero no encuentran solución en otras estructuras sociales, generando la búsqueda de la intervención judicial para resolverlos. La legislación, incluso, ya lo ha cristalizado en ese sentido en la ley 24.417. Sin lugar a dudas, alguna problemática psíquica subyace cuando se llega a la violencia dentro del núcleo familiar, generando entonces la pretensión de dilucidar la necesidad o no de internación del sujeto denunciado, en una búsqueda de contener, de esa manera, la peligrosidad social de estos sujetos violentos. Cabe destacar, entonces y llegados a este punto, que un especial análisis requieren las afecciones psíquicas que, sin producir alienación, pueden generar conductas violentas o de riesgo comunitario. Muchos de los denominados trastornos de la personalidad son proclives a actitudes disruptivas que pueden llevar a serios daños a terceros pero no constituyen enfermedades mentales que requieran el recurso terapéutico o de contención de una internación psiquiátrica. Por ejemplo, ante un marido, un hijo o un vecino violentos o que no acaten normas de convivencia, la internación en un establecimiento psiquiátrico no resulta la conducta terapéutica o social apropiada. Pero si en esos trastornos de la personalidad no existe intención de hacer tratamiento ambulatorio o el trámite judicial ha aumentado su disgusto, pueden generarse situaciones que exceden el marco de acción de la Psiquiatría y de las demás profesiones de la Salud Mental en general. Y aunque aceptaran el tratamiento, las modificaciones que este generaría no excluyen el riesgo de crisis o descontroles episódicos. Algo semejante ocurre con los trastornos asociados con consumo de sustancias, máxime en un marco disfuncional familiar. La internación puede aparecer como el único recurso de una familia poco dispuesta a cambiar, de un entorno social que favorece el consumo y/o de cambios que para producirse demandarán un tiempo no exento de riesgos, pero cabe preguntarnos si es sanitariamente pertinente. El sujeto consumidor de drogas o violento, fuera de los episodios de ingesta o de los momentos de descontrol, insistimos, no ofrece suficiente sintomatología incluso hasta para un diagnóstico psicopatológico más allá de rasgos de personalidad, que pueden ser morigerados o directamente ocultados por el sujeto. Por otra parte, no surgiendo la necesidad o pertinencia de una internación psiquiátrica, nos preguntamos qué otros mecanismos sociales de contención pueden instrumentarse hasta que se generen condiciones de cambio. Nos referimos a mecanismos sociales, porque creemos que ese es el punto de discusión en EDITORIAL SCIENS // 13

Biblioteca