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Peligrosidad o tratamiento de los enfermos mentales. Reflexiones sobre la historia y la actualidad de los criterios médico legales de internación en Psiquiatría - JMMartínez Ferretti

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El uso del recurso de la internación de los enfermos mentales ha evolucionado a través de la Modernidad, pasando en el último siglo de la era asilaria a la concepción de esta como un recurso terapéutico extremo y lo más breve posible, dejando de ser ya sinónimo de una reclusión indefinida o de carácter carcelario o custodial. En este sentido coinciden teóricamente juristas, médicos y demás profesionales de la Salud Mental pero, en la práctica, aún se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayoría de las veces, de deficiencias del mismo sistema sanitario. Los criterios médico legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad deben completar un tránsito que abandone los conceptos de peligrosidad y así pasar a insertarse en la línea de procesos terapéuticos y de la prudencia social. Nuevos desafíos contemporáneos como las drogas y la violencia, exigen la instrumentación de estrategias en el ámbito social que exceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemáticas.

Dr. José María

Dr. José María Martínez Ferretti estas circunstancias. Volvamos aquí a la pregunta antes esbozada: ¿qué herramientas sociales y sanitarias se aplican a estas situaciones? La violencia y el consumo de drogas son fenómenos sociales complejos, que asientan en motivos que exceden al caso individual y se extienden a razones culturales, sociales, económicas, laborales y que resulta obviamente insuficiente querer abordar sólo desde la atención psicoterapéutica del sujeto que se erige en emergente. Desde distintos ámbitos se ofrecen alternativas de abordaje que la autoridad judicial debe, muchas veces, articular desde su rol específico. En este sentido, se ha sumado recientemente un espacio de abordaje de la problemática relacionada con la violencia familiar desde la misma Corte Suprema de Justicia de la Nación. Estas problemáticas deben sincerar a la sociedad y ser abordadas ampliamente, evitándose la simplificación de tomar el caso particular desde la perspectiva de la hospitalización. Incluso las alternativas asistenciales, sean terapéuticas o sociales, deben contar con recursos múltiples de abordajes que actúen desde la prevención y el tratamiento, pero que sostengan a la internación como un recurso extremo, como veníamos expresando. Que todos los violentos y los drogodependientes estén internados no es una solución ni factible ni deseable para la sociedad. Incluso atendiendo a que en estas problemáticas, si bien pueden requerir momentos evolutivos de mayor control y contención en sus tratamientos, esto no representa sinónimo de internación en establecimientos psiquiátricos primero, ya que requieren recursos específicos y no debieran estar mezclados con otros pacientes afectados de un tipo diverso de psicopatologías, a los que habitualmente las personalidades violentas perjudican como un tuberculoso a un inmunodeprimido, si se me permite la burda comparación. Desde lo médico nadie mezclaría esos dos tipos de patologías a pesar de estar ambas relacionadas con lo infeccioso, pero se intenta internar conjuntamente muchas veces a afectados de trastornos antisociales, adicciones o sujetos violentos con pacientes deprimidos, defectuados por una psicosis o, en general, desvalidos de su autocuidado, por estar todos estos relacionados con lo psicopatológico. En un segundo término, la internación psiquiátrica no es lo más pertinente para los trastornos que analizamos porque la resolución de su multifactorial problemática debe instrumentarse en el intercambio con el medio social, familiar, laboral y no en un aislamiento o reclusión asistencialista y, muchas veces, sobreprotectoramente complaciente. Si bien la Psiquiatría tienen un papel que cumplir en estas nuevas problemáticas y en medio de las actuales condiciones socio-asistenciales, no creemos que deba ser la “punta de lanza” solitaria en que muchas veces es colocada hoy en día por la sociedad o al debatirse sólo entre internación o no internación de estos sujetos (véase, por ejemplo, la cantidad de veces que este planteo aparece por los medios de comunicación). Las problemáticas complejas siempre requieren soluciones complejas, debiendo la sociedad, desde su organización política –administrativa, legislativa y judicial–, generar los medios para esas soluciones. Esto aseguraría, por un lado, la mejor defensa de los derechos humanos de las personas afectadas por padecimientos mentales, en lo que se refiere no sólo a la libertad individual sino también a la salud y a la calidad de vida –es decir a la vida misma–, y también la protección de la sociedad y del ejercicio responsable de las profesiones relacionadas con la Salud Mental y a los derechos y calidad de vida, de los agentes concretos de las mismas. Intervención judicial previa en las internaciones psiquiátricas Hemos analizado en otras oportunidades cómo toda internación psiquiátrica genera una intervención judicial (40), fundamentalmente enmarcada en la protección de la libertad individual del sujeto. Así consideramos cómo la ley 22.914 habilitó claramente procedimientos de urgencia en los casos que no podía cumplirse el trámite judicial con anterioridad a la internación, según lo ya contemplado en el art. 482 del Código Civil y, avanzando aún más, la ley 448 de la Ciudad de Buenos Aires posibilitó internaciones involuntarias del paciente sin acompañantes que la solicitaran, ante situaciones que resultaran impostergables. A pesar de ello, en la práctica cotidiana se generan muchas circunstancias en que es necesaria la orden judicial previa a la internación. Creemos que esto es debido a falencias de los sistemas de asistencia público y privado, que por diversos factores no ofrecen salidas a la comunidad, originando la necesidad de recurrir a la instancia judicial. Según nuestro criterio médico antes desarrollado, un procedimiento asistencial que secundariamente debería ser judicial a los efectos de proteger derechos, se invierte en la práctica generando medidas que muchas veces no se encuentran a la altura de lo que los desarrollos teóricos del campo de la Salud Mental puede ofrecer en la actualidad. El sistema público hospitalario se encuentra hoy desbordado. Esto genera que muchas internaciones que deberían producirse en forma directa y por una interacción entre distintos efectores sanitarios, requieran la intervención de la Justicia, por ejemplo, ante la falta de camas para internación de enfermos mentales que lo necesiten. Este es el caso de intentos de suicidio u otros episodios, que son asistidos en hospitales generales primero por sus consecuencia físicas y luego pasan días o semanas en espera de una derivación a un establecimiento psiquiátrico, la cual sólo termina produciéndose ante la orden judicial, aun cuando se contara con los requisitos de consentimiento personal o familiar para producir la medida con la legislación vigente. El paciente, ese tiempo, ocupa una cama de emergencias y recibe un control por interconsulta de los profesionales del Servicio de Psicopatología del hospital general, que aunque bueno, no constituye el abordaje ideal. Ambas situaciones, al distraer la aplicación pertinente de los recursos asistenciales y no brindar la atención específica dentro del sistema al sujeto afectado, constituyen sin dudarlo, un despropósito asistencial. Las clínicas psiquiátricas privadas se resisten actualmente a producir internaciones compulsivas aunque se encuentren dentro de los márgenes que la ley permite para sujetos alienados que no aceptan, debido a ese mismo estado, la necesidad de ese tipo de contención. El temor a ser demandados por cualquier consecuencia dañosa subyace en esta actitud. Pero la legislación vigente contempla cómo actuar en estos casos para evitar una demora que pueda ser perjudicial para el paciente y consideramos que, muchas veces, generar una intervención judicial –con otros tiempos que los asistenciales– implica un riesgo mayor desde el plano sanitario, constituyendo otro aspecto de la llamada “medicina defensiva”, que finalmente atenta contra la actitud operativa y eficiente que el médico debe tener para resolver el problema patológico del paciente. La asistencia pública de la Ciudad carece también de un sis- 14 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 tema de emergencias psiquiátricas apropiado: cuenta sólo con una ambulancia psiquiátrica de 24 horas y otra de 12 horas para todo el ejido urbano que cuentan con un médico psiquiatra y el conductor. Los sistemas privados de emergencias, muchas veces, evitan los riesgos antes expresados para las internaciones compulsivas cuando además deben actuar produciendo la internación desde el medio domiciliario. Si la familia, entonces, no puede llevar al paciente al hospital o a la clínica por sus propios medios, deberá recurrir a iniciar un trámite judicial para internarlo, con las consecuentes demoras que esto genera y el riesgo antes expresado. Generalmente estos trámites se inician con un certificado médico que se le entrega a la familia para ese fin. En qué lugar queda ese médico si la familia no inicia el trámite o si el mismo se demora, en caso de que se produjeran consecuencias dañosas antes de generarse la internación. ¿Debió haber promovido él mismo la internación ante la autoridad judicial, policial o comunitaria? Mucho se ganaría en tiempo y en mejor atención sanitaria, si equipos interdisciplinarios del ámbito asistencial abordaran estas situaciones en forma domiciliaria en los casos que pudieran cumplirse los recaudos legales de las internaciones de urgencia contempladas en las leyes 22.914 y 448. La internación de un enfermo mental, es acuerdo general, constituye una circunstancia asistencial orientada a un tratamiento apropiado y ya no una reclusión carcelaria. La ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en su artículo 19°, define la internación como una “instancia de tratamiento”, destacando explícitamente su inserción en un plan terapéutico. En este sentido, consideramos que aún las internaciones involuntarias deben producirse como procedimientos esencialmente terapéuticos, intentando reducir el uso de la fuerza policial y/o judicial a su más mínima expresión a través del concurso de equipos interdisciplinarios imbuidos de un espíritu asistencial. El Poder Judicial, y la sociedad toda, debe motorizar que la autoridad en política sanitaria cree equipos de estas características, que instrumenten la internación de la forma más apropiada posible, pudiendo luego ser seguido el modelo por los prestadores del ámbito privado. Es más, estos efectores sanitarios públicos podrían ser los convocados por los Jueces Civiles para efectivizar la evaluación domiciliaria ante pedidos familiares o de vecinos y, de ser necesaria la internación instrumentarla en el mismo momento, evitando demoras o intervenciones policiales. En el imaginario social de nuestra ciudad es vivida como menos invasiva la presencia en un domicilio del SAME que la de un médico forense, un funcionario judicial o la policía, facilitándose de aquella manera un examen psíquico que puede verse deformado en este caso, por la “sensación” de haber sido “denunciado ante la ley” por alguien. Insistimos en el concepto de que es la deficiencia en el sistema de salud –público y privado– lo que obliga al Poder Judicial a cubrir dicha deficiencia con estos procedimientos, con el fin de evitar daños mayores. Desde un criterio sanitario, creemos que las urgencias asistenciales no deben ser materia de competencia judicial, a no ser en el aspecto de la protección de los derechos del sujeto padeciente. Pero en función de la protección de esos mismos derechos, consideramos contraproducente la demora en la asistencia adecuada, pertinente y eficiente que deben brindar los efectores asistenciales existentes para esta tarea, demora generada por trámites e intervenciones judiciales que, por más celeridad que se les quiera dar, muy difícilmente llegan a alcanzar los tiempos que generalmente requieren las urgencias asistenciales. La protección de los derechos en cuestión –y en especial de la libertad individual protegida en el Código de fondo– debería admitirse post factum, a título de evitar el riesgo de consecuencias adversas mayores sobre la salud o la vida del paciente por las demoras de un trámite judicial previo. Otros países, como el caso de España, han legislado con este fundamento (41). En este sentido, una interesante articulación ya experimentada entre la comunidad, lo asistencial y lo judicial, lo constituyen los denominados Centros de Observación y Evaluación. El artículo 14º de la ley 22.914 emplazaba al Ministerio de Justicia a estudiar la constitución de un Centro de Observación para recibir a las personas cuya internación se inicie con intervención de la autoridad policial, observándose las disposiciones de los artículos 3º y 4º de esta norma legal. Este tipo de Centros de Observación tiene su historia, previo incluso a esta ley. En 1888 se reorganizó en Buenos Aires la Alcaldía del Oeste, con dos secciones, una de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892 se habilitó un nuevo lugar para “depósito de detenidos”, instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria (hoy Hipólito Yrigoyen) y Rivadavia, manteniéndose allí una sección para presuntos alienados. Finalmente, en 1899 nació la Sala de Observación de Alienados, cuyo fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempeñaron, entre otros, José Ingenieros y Nerio Rojas (42). Allí eran examinados los sujetos, de ambos sexos, encontrados en la vía pública o a requerimiento de vecinos o familiares, que luego de evaluados se decidía su internación o la entrega a la familia, o la libertad, según el caso (43). Hasta 1957 funcionó en un pabellón contiguo al servicio médico de la Cárcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese año fue disuelta y los pacientes allí retenidos fueron enviados al Pabellón Lucio Meléndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatría “Dr. José T. Borda” (44). Resulta evidente el criterio custodial que subyacía en el funcionamiento de aquél “depósito”. Contemporáneo a la sanción de la ley 22.914, en el Primer Congreso Nacional de Protección al Enfermo Mental, realizado del 6 al 8 de octubre de 1983 en Buenos Aires, se aprobó por unanimidad la ponencia que proponía la creación del Centro dispuesto en el artículo 14º de dicha norma legal, dependiendo del Poder Judicial de la Nación e instalándose en un edificio donde se proyectaba –en ese entonces– instalar al Cuerpo Médico Forense, el que ejercería el control profesional del mencionado Centro (45). No permanecerían detenidos en comisarías, lugar que no les correspondía, ni serían derivados a hospitales psiquiátricos sin previa evaluación. El artículo 14º preveía la participación de este Centro en los casos en que la internación se inició “con intervención policial”, aunque al mencionar al artículo 4º de la norma, se extendería, también a los casos de “urgencia”. Aquel Centro nunca funcionó, y fue recién en 1994, a raíz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales “José T. Borda”, “Braulio Moyano” y “Carolina Tobar García”, que la Secretaría de Salud de la Ciudad dictó la Resolución Nº 1.125 del 10 de junio de ese año (BOMCBA 19850 - 19/08/94 ) mediante la que creó el Equipo de Trabajo y Admisión, Evaluación y Derivación de Pacientes con Patologías Mentales, que funcionaría en estos hospitales. Haciéndose eco de esta Resolución, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a EDITORIAL SCIENS // 15

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