D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad rían más confusión y no facilitan la integración. Esto es debido al predominio de modos de prementalización (1-4). Cuando el paciente se encuentra en un modo de no mentalización, le resulta un trabajo psicológico arduo separar sus propios pensamientos y sentimientos respecto de los otros significativos y diferenciar distintas perspectivas por lo tanto puede confundir sus relaciones interpersonales incluido el terapeuta, al no poder diferenciarse “ecualiza” su propio sí mismo con el del terapeuta, frente a esta situación es útil nuevamente parar y rebobinar en lugar de contrastar los estados mentales o explorar la autocomprensión (4). En el caso que el paciente se encuentre en modalidad equivalencia psíquica lo más aconsejable es empatizar y clarificar tratando de facilitar el restablecimiento de la coherencia del sí mismo, por ejemplo, expresando curiosidad: ¿cómo llegó a esa conclusión? y presentación del desconcierto del terapeuta. Sería contraproducente discutir con el paciente o focalizarse excesivamente en él (véase ejemplo capítulo 1 la Sra. A.). Si el paciente cambiara hacia una modalidad teleológica esta se presentaría clínicamente mediante algunos de estos ejemplos: urgencia de que “hay que hacer algo”, la comprensión está basada en cambios en el mundo físico antes que en los estados mentales: “tome una sobredosis nada puede cambiar lo que me pasa, solo las acciones pueden cambiar la pena que siento” (el paciente intenta prolongar la duración de la sesión en los casos más leves) el paciente reafirma que es más importante “lo que se hace que aquello que se dice”. El terapeuta puede experimentar inseguridad y ansiedad, se encuentra impulsado a hacer algo, por ejemplo, revisión de la medicación, en casos más graves transgredir los límites del encuadre (abrazos u otro contacto físico). Otro ejemplo pueden ser las llamadas telefónicas frecuentes. El cuadro 1 sintetiza el modelo general de las intervenciones. Viñeta: G. una paciente límite muy severa, con antecedentes de varias internaciones, llamaba telefónicamente muy frecuentemente a su terapeuta, pocas de esas llamadas tenían que ver con una situación de emergencia, reflejaban en mayor medida una necesidad de contacto concreto, ya que algunas llamadas eran por asuntos triviales o situaciones que la paciente podía resolver por sí misma aplicando los principios de la mentalización. El terapeuta decidió poner un límite a estas llamadas preguntando previamente si era una situación urgente o algo que pudiera resolver ella misma o con apoyo externo de su familia. Por último, se clarifico con la paciente el modo de funcionamiento teleológico, hablar con su terapeuta, significaba que ambos estaban vivos y que ella ya era capaz de generar una representación benévola de su terapeuta, aunque no estuviera físicamente presente. La intervención aconsejada es nuevamente la validación empática hacer algo o no hacerlo evaluando la necesidad, por ejemplo, el paciente sufre gran ansiedad y agitación motora puede resultar útil un llamado telefónico, establecer el foco afectivo frente al dilema de hacer (3, 4). Si el paciente se encuentra principalmente en un modo “como sí” puede presentar una narrativa inconsecuente, realizando inferencias no fundamentadas acerca de los estados mentales, se observa desafectivización y una narrativa que parece llevar a una calle sin salida. Puede presentar autolesiones para evitar la falta de sentido. El terapeuta puede experimentar aburrimiento, 146
desapego o bien que el paciente coincide con las ideas y conceptos del clínico, una falsa sensación que la terapia hace progresos, las intervenciones inadecuadas como aquellas orientadas al insight empeoran esta modalidad de funcionamiento. En situaciones en las cuales el terapeuta mantiene su capacidad de mentalización y no resulta así en el paciente, puede verse tentado a ofrecer soluciones concretas que no serían útiles si aquel se encuentra por ejemplo en una modalidad teleológica de funcionamiento, la técnica del terapeuta frente a estas situaciones puede consistir en ayudar al paciente a “etiquetar” sus emociones. Cuando se clarifica lo que el paciente refiere en forma confusa o cuando identifica los mecanismos de proyección para identificar una emoción, solo en estas situaciones la mentalización del terapeuta se hace cargo de las dificultades de la mentalización del paciente (3). En estos casos el terapeuta debe ser consciente de la situación y ser cauteloso frente a este proceso debido a que la necesidad real del paciente continúa sin resolverse. Intervenciones Idealmente deberían ser claras, simples y breves, recuerde el lector que el objetivo principal de la MBT/apego no es alcanzar la comprensión profunda de los conflictos o recuperar recuerdos del pasado, en MBT el objetivo central es recuperar capacidades de mentalización y estabilizarlas (4). Las intervenciones se focalizan más en los afectos que en la conducta, el objetivo es el estado mental del paciente, resulta importante abordar las cogniciones como parte de un proceso y no un contenido. Se trabaja sobre las relaciones interpersonales actuales y como fue dicho en otro capítulo se orientan a la experiencia actual, a aquello más cercano a la consciencia (Cuadro 1). Recordemos que la capacidad de mentalizar depende en los pacientes límite de la activación del sistema de apego, a mayor activación, menos posibilidad de mentalizar. El cuadro 1 resume las características de las intervenciones “mentalizadoras”. MBT propone un trabajo de la superficie a la profundidad de los estados mentales Cuadro 1. Principios generales de las intervenciones mentalizadoras (modificado ref. 2) Principios generales de intervenciones MBT / apego • Simples y breves • Focalizadas en el afecto (amor, deseo, daño, catástrofe, excitación) • Focalizada en la mente del paciente (no en la conducta) • Relacionadas con el evento actual y realidad mental (basadas en evidencias) • Evitar las explicaciones que revelan contenidos inconscientes y dirigirlas a contenidos cercanos a la conciencia 147
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