D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad lograr comprender aquello aparentemente incomprensible acerca de los estados mentales. Resulta central intentar lentamente reconstruir los hechos que llevaron a las fallas en la mentalización, retrocediendo (en el aquí y ahora) hasta que el paciente pueda pensar en sí mismo y en el caos de las relaciones interpersonales que menoscaban la mentalización. La técnica puede utilizarse también cuando el terapeuta observa que la sesión se hace incontrolable, por ejemplo, cuando el paciente demuestra un discurso muy agresivo. La actitud del terapeuta debiera ser activa y empática desde la ya mencionada posición de “no saber”. Exploración II: parar, escuchar y mirar Esta intervención es pertinente cuando la mentalización se ve seriamente afectada. Se reconocen los momentos de no mentalización y se los aborda detalladamente mediante las técnicas mencionadas (ver caso H.). Se da en un marco de equilibrio entre mantener la actitud de mentalización al mismo tiempo que escucha con atención para entender la complejidad y dar lugar al foco afectivo que este interfiriendo en la capacidad del paciente para comprenderse a sí mismo y las relaciones interpersonales a menudo caóticas de los pacientes TLP. Motivación Mantener el interés en el proceso de tratamiento, supone un desafío importante para el paciente, el tratamiento resulta intenso y exige desde el comienzo cambios de las conductas disfuncionales y de otros síntomas relevantes acordados entre el paciente y terapeuta (1). El cambio no es solo función del terapeuta, sino que debe ser un cambio acordado entre ambos, pero la responsabilidad final recae sobre el terapeuta. La responsabilidad por la falta de progreso es compartida entre paciente y terapeuta, aunque este último debe asumir un nivel mayor de responsabilidad, sin embargo, debería ser el paciente (por ejemplo, en base a los objetivos fijados inicialmente) el que reconozca el progreso. En MBT/apego los objetivos del tratamiento se plantean idealmente al inicio del proceso y se evalúan trimestralmente, esto permite estructurar el tratamiento y no perder de vista los objetivos de cambio. Algunas estrategias para mantener la motivación pueden ser en forma resumida las siguientes: • Demostrar apoyo, confianza y empatía mientras se desarrolla la relación. • Identificar las discrepancias entre los estados ideales del paciente y el lugar donde se encuentra actualmente frente a lo que quisiera ser y como se observa actualmente. • Revaluar los progresos e identificar áreas problemáticas permanentes y no resueltas. • Resaltar las competencias y prestar atención a las fortalezas de la mentalización. Resulta esencial mantener la motivación frente a un desorden crónico, severo y que produce extenso sufrimiento a sí mismo, las relaciones interpersonales y finalmente a nivel social. Si bien el TLP es heterogéneo, existe un grupo de pacientes que puede lograr remisión (no cumple con los criterios típicos del trastorno) pero la recuperación (ciertos rasgos y síntomas permanecen) no siempre es posible (7, 8, 9). Las tasas de abandono del tratamiento continúan siendo relativamente altas, aunque 154
dependen de tratamientos estructurados, el nivel de conocimiento alcanzado tanto biológicamente como socialmente acerca del TLP. Análisis Funcional de la mentalización Es frecuente realizar este proceso cuando el paciente se presenta con autolesiones o intentos de suicidio, permite comprender el significado de estos actos, es clave centrarse en los eventos, aunque el paciente no lo desee o se muestre evitativo, pero también debemos estar alertas si la insistencia en la exploración despierta gran ansiedad. Resulta esencial reconocer que sucedía inmediatamente antes de las conductas de automutilación o los intentos de suicidio. Se trata de explorar el punto de vulnerabilidad en el cual el paciente se encuentra en una espiral que lo lleva al descontrol, el núcleo del análisis funcional en estas situaciones es identificar modos de no mentalización. El objetivo principal del análisis funcional es el cambio del estado mental del paciente y las interacciones potenciales generadoras de distrés con la realidad externa. La conducta autodestructiva es una estrategia ineficaz para gestionar el estrés en las relaciones interpersonales. En MBT/apego, se aborda la conducta nuevamente de la superficie a la profundidad comenzando con los determinantes conscientes. El foco relacional de la mentalización y los indicadores transferenciales Transferencia Recordemos que por lo general el paciente TLP no vivencia la relación transferencial en un nivel más simbólico como podría ocurrir en un paciente neurótico, sino que la experimenta como una relación directa, concreta, sin lazos con el pasado en el cual el terapeuta no es visto como un representante histórico, es decir la transferencia en el TLP no se vivencia como un desplazamiento, es vivida como un fenómeno actual y real. Contemporáneamente en los pacientes límite la transferencia es vista como un proceso de significados latentes, evocados por la nueva relación terapéutica. Por lo tanto, la transferencia ha adquirido un concepto más amplio que evoca la interrelación con el terapeuta que refleja relaciones de objeto internalizadas. Resulta esencial que el abordaje de la transferencia en MBT, sea reflejo de experiencias actuales, formuladas en forma simple y comprensible para el paciente, ambos paciente y terapeuta parten nuevamente desde una postura de no saber, pero intentado entender y reconocer los estados mentales que ya he señalado en otros capítulos como una postura central del terapeuta “mentalizador” en este sentido, Bateman et al., prefieren referirse a “marcadores” o “indicadores transferenciales”. Indicadores transferenciales (1) Los “indicadores transferenciales” son intervenciones que vinculan el contenido y proceso de la sesión con la relación terapéutica (indicadores internos) o con la vida externa del paciente (indicadores externos), señalan el camino para mentalizar las relaciones interpersonales (incluida la relación terapéutica), orientarlas al aquí y ahora, identificar los patrones de apego y sus consecuencias, en síntesis vinculan el presente exterior (la realidad externa) con el proceso actual de tratamiento o desplaza las emociones de la sesión hacia la vida externa del paciente (Cuadro 4). Los indicadores nos ponen en la pista acerca de situaciones externas que ocurren 155
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