D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad ¿Qué debe ocurrir con estos procesos para que se conviertan en factor de riesgo etiológico para el desarrollo de TLP?, la demostración errónea de señales ostensivas, o mal uso de estas señales, conduce al niño a generar información personal mediante un estado de hipersensibilidad o confusión, seguida de transmisión de información disruptiva o aún destructiva. Esto genera un estado de hipervigilancia epistémica con falta de confianza hacia la información transmitida, facilitando un estado paranoide en el TLP. Fonagy et al. plantean que en el TLP existe una destrucción del conocimiento social como un elemento central en el desarrollo de la patología límite (1, 8) (Cuadro 3). Desconfianza y alta vigilancia epistémica en el contexto de la psicopatología límite Los siguientes son procesos del desarrollo que conducen al quiebre de la confianza epistémica y por ende a la dificultad para cambiar si no son abordados. Experiencias adversas tempranas: el trauma de apego es una condición esencial (ver capítulo 1). Estas experiencias pueden ser la forma más frecuente de daño a la capacidad de confiar otros y funcionamiento anormal de los circuitos y las áreas cerebrales que procesan la teoría de la mente (12-14). Existen investigaciones que concluyen que en los pacientes TLP las experiencias adversas fueron cuatro veces más frecuentes que en el grupo control y generaron cambios en estructuras y circuitos cerebrales de procesamiento de la mentalización (7, 13). Si bien otros trastornos de la personalidad y las psicosis pueden compartir el mismo factor etiológico de experiencias adversas tempranas. Una revisión extensa y rigurosa de Ball et al. (15) consideran a las experiencias adversas tempranas como un factor de riesgo etiológico importante para el desarrollo de TLP. En síntesis, no solo el abuso sexual sino el maltrato, la falta de apoyo emocional y las perturbaciones en el apego, junto con la desconfianza epistémica son factores etiológicos significativos, más allá de las experiencias de abuso sexual (13, 14, 16). De hecho, de acuerdo con Fonagy et al. dicha desconfianza resulta el efecto más perturbador de las experiencias adversas tempranas, la desconfianza epistémica genera un estado de hiper o pseudo mentalización (32) (cuadros 4 y 5). Fonagy et al., continúan considerando el rol del apego en el TLP, pero modificando el modelo hacia la comprensión del desorden en el apego como una forma deficitaria de comunicación extraída del medio social (32). Otro factor importante es el rol genético, durante la infancia no sería importante y la crianza sería fundamental, mientras que, en la adolescencia, aumenta considerablemente y predice 35% y 38% de seguridad o inseguridad en el apego respectivamente (1, 32, 33). Predisposición genética a hipermentalizar: la desconfianza epistémica puede generar niveles altos de vigilancia epistémica especialmente en la población adolescente, conduciendo a excesiva interpretación de los motivos de los otros con una consecuente postura paranoide. La tendencia a hipermentalizar puede generar emociones negativas. Esta forma de pensar puede tener base genética más que un desencadenante ambiental, aunque los autores no ofrecen pruebas al respecto. El resultado es una inadecuada atribución de estados mentales (me mira con intenso odio por lo que dije en la sesión grupal de ayer), los vínculos y la información pueden ser 164
malinterpretadas como amenazantes e incrementar la vigilancia epistémica (17). Por supuesto, la tendencia a atribuir malas intenciones y asumir hipervigilancia epistémica tiene como consecuencia más importante no poder asumir el proceso de modificar creencias estables en uno mismo en relación con los demás, si no hay confianza epistémica la posibilidad de actualizar la realidad disminuye y la rigidez de la personalidad aumenta (difusión de identidad). En síntesis y textualmente (traducción DC) Fonagy et al. (32), aportan una nueva conceptualización del TLP: “puede ser más preciso caracterizar al TLP como una “modo emergente” de comprensión social en el que la hipervigilancia epistémica, la desconfianza o la congelación epistémica es una consecuencia adaptativa del entorno social del individuo. Por varias razones posibles el individuo ha adoptado una valoración negativa mediante un mecanismo por defecto. Esta es una orientación social sobre la psicopatología personal. La clave. El argumento es que el TLP (u otras manifestaciones de ausencia de la resiliencia psicológica) es el resultado de las formas en que el individuo ha aprendido a responder a la transmisión del conocimiento social dentro de su propio ambiente”. Es sabido que las comunicaciones y relaciones fundamentalmente malignas, son un aspecto de paranoia, que es común en una variedad de diagnósticos de trastornos de la personalidad. Fonagy et al. (2) lo expresan enfáticamente: “por lo tanto en base a los datos existentes creemos que una falta de confianza en la comunicación de parte de los pacientes TLP es entendible... El TLP no debe ser visto como otra cosa que un fallo en las relaciones” (traducción de DC). En el contexto clínico la ausencia de confianza epistémica suele manifestarse temporalmente como falta de capacidad de aprender de la experiencia, utilizando un término no muy afín en entre nosotros el paciente se hace difícil de comprender, inaccesible para lograr una relación terapéutica (el término empleado por Fonagy es “hard to reach”). Si bien Fonagy et al. consideran esta dificultad como una defensa o adaptación frente a un ambiente psicosocial invalidante y la información brindada por las figuras de apego como incoherentes o carente de valor (2). Desconfianza epistémica en el contexto clínico: el paciente duda del terapeuta como fuente confiable de las intervenciones y por ende de la comunicación. Por el contrario, podría encontrarse un paciente que percibe incertidumbre en sus experiencias personales, “voracidad epistémica” combinada con desconfianza, que significa una necesidad urgente de obtener validación de la propia experiencia. En este sentido ciertos pacientes TLP pueden ser vistos en un estado de Cuadro 4. Trauma temprano y confianza epistémica Las adversidades en el desarrollo y el trauma de apego desencadenan una profunda desconfianza y/o destrucción de la posible confianza. 165
