D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad desde intervenciones más simples a las más complejas. Las más simples comprenden empatía y apoyo, las de mayor complejidad involucran la relación con el paciente en un marco de mentalización (mentalizar la transferencia). Frente a la duda puede ser pertinente comenzar con la validación empática y las intervenciones de apoyo. El cuadro 2 resume el tipo y nivel de intervenciones posibles, teniendo en cuenta la capacidad de mentalización y el estado emocional del paciente. Foco en los estados emocionales El estado emocional compartido por paciente y terapeuta que no siempre resulta evidente o bien permanece fuera de la mentalización explicita, genera un clima evidente en la relación, pero puede permanecer sin ser expresado, metafóricamente, Bateman et al., (1) se refieren a esta situación como el “elefante en la habitación”. El foco en el afecto hace referencia importante a explicitar la mentalización implícita o bien llegar a un equilibrio entre estas dos modalidades de mentalización (ver capítulo 2). El objetivo es aumentar la complejidad, profundidad e intimidad de la relación, generan representaciones mentales de segundo orden o más complejas mientras se regulan afectos en otras relaciones interpersonales, de esta manera la mentalización del polo afectivo se torna más robusta. Recordemos que de acuerdo con los desarrollos de la teoría del apego el paciente TLP muestra una tendencia a debilitar la mentalización mientras las relaciones se tornan más cercanas y profundas (2, 3). El foco en los afectos, aunque genere cierta ansiedad permite llegar a una base para la mentalización, mientras el paciente no se sienta abrumado por la carga afectiva en la relación de apego. La apertura hacia las relaciones genera más confianza y favorece una conexión más profunda, hacia alguien en quien se puede confiar proceso que Fonagy et al., comenzaron a denominar recientemente “confianza epistémica”, veremos estos conceptos en el próximo capítulo al abordar los mecanismos de cambio que genera la MBT/apego con la finalidad de estabilizar al paciente. Manejo de la activación afectiva (arousal) El paciente puede evidenciar un predominio de desafectivización que no facilita los Cuadro 2. Niveles de intervenciones Niveles de intervenciones en MBT • Validación empática: reaseguro, apoyo y empatía • Mentalización básica (I): exploración confrontación y desafío • Mentalización básica (II): identificación y foco en los afectos • Mentalización de la relación 148
procesos basados en el apego, se observa entonces que el tratamiento toma un matiz predominantemente cognitivo y de desapego en la relación terapéutica, esta situación suele presentarse en la modalidad “como sí”, en estos casos puede resultar útil desafiar las estrategias defensivas evitativas, para generar cierta ansiedad que active al paciente. El exceso de arousal (activación emocional) también bloquea la capacidad de mentalización, el terapeuta debe primero reducirlo para proceder con los procesos de mentalización (“esperar hasta que el hierro caliente se enfrié”). La función del terapeuta es mantener el equilibrio cuantitativo del arousal: si en la sesión predominan procesos cognitivos resulta conveniente recurrir a un incremento de intervenciones basadas en el afecto, lo inverso ocurre cuando el nivel de activación del paciente es alto y se debe recurrir a la introducción de procesos de orden cognitivo (ver más adelante los movimientos contrarios). Bateman et al. sostienen, por lo general (considero que esto es importante) que los cambios en el nivel de activación que ocurren en las sesiones son responsabilidad de intervenciones inadecuadas del terapeuta, este debe preguntarse internamente que habría hecho para desregular el estado emocional del paciente (1-3). Clarificación Significa ordenar, dar significado y contexto a las conductas que debilitaron la mentalización. Resulta importante para disminuir las siguientes situaciones: 1) ambigüedad y malos entendidos, pretende estimular al paciente para que aclare los hechos relacionados con los eventos, resulta importante rastrear hasta llegar a los hechos confusos y los sentimientos asociados, 2) situaciones caóticas en la vida cotidiana, 3) relaciones interpersonales inestables caracterizadas por acercamientos y alejamientos. Puede ayudar realizar preguntas abiertas y poner el foco, momento a momento en los eventos junto con las intervenciones mencionadas anteriormente. Cuadro 3. Espectro de las intervenciones en MBT / apego Espectro de intervenciones en MBT / apego • Reaseguramiento, apoyo y empatía • Clarificación, desafía • Mentalización básica • Mentalización interpretativa • Interpretaciones no mentalizadoras (usarlas con cuidado) 149
