D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad Foco en las emociones y sentimientos. Elaboración de los estados emocionales Significa ayudar al paciente a relacionar, clarificar y comprender las emociones asociadas a situaciones o eventos importantes. Como prioridad se analiza y etiqueta el estado emocional actual para evitar el modo “como sí” y se presta especial atención a que el paciente describa los hechos sin volver a experimentarlos ya que estimularía el funcionamiento del modo equivalencia psíquica, para evitarlo, el terapeuta puede tener en cuenta algo del afecto pasado, pero haciendo hincapié el estado emocional actual. Un concepto importante, es que el paciente comprenda la importancia de los afectos como fuente de comunicación y el impacto en la mentalización (3). Por tanto, las emociones (o algunas de ellas) pueden servir como un sistema de alarma que adquiere prioridad para ser mentalizado. Otra técnica importante es ayudar al paciente a identificar la relación emocional entre ambos, lo que equivale a mantener el foco en la relación afectiva de la díada, la cuestión central es mantener la relación del afecto en la situación presente y actual, facilitando que aquello que estaba implícito comience a transformarse en explícito (ver capítulo 2). En MBT se abordan las emociones básicas (facilitan la supervivencia). El modelo MBT/ apego, por razones de amplitud y rigurosidad en la investigación sigue el modelo de clasificación de los afectos de Panksepp (4-6): • Interés: conducta exploradora y curiosidad: que motiva a buscar información útil en el entorno (¿dónde hay alimentos?, compañero sexual disponible, lugar para evitar depredadores, etcétera) de búsqueda de seguridad. • Miedo: conocimiento acerca de aquello que puede resultar peligroso, reconocer un rival más fuerte, el miedo desencadena respuestas de lucha/huida o bien de parálisis (freezing) o simulación de estar muerto. En el sistema de apego es un fuerte impulsor. • Ira: identifica algo que se interpone a la necesidad y deseo y que debe ser removido, el enfado puede ser la primera respuesta, si no se logran cambios sobreviene la agresión y ataque. • Lujuría: destinada a la reproducción y transmisión de los genes. • Amor/cariño: motiva a cuidar a nuestros hijos, familiares y pareja, en parte es una emoción ligada al apego. • Ansiedad / tristeza de separación: es también un pedido de ayuda frente al desvalimiento, se comunica a los cuidadores potenciales que estamos en riesgo y requiere protección, que ha quedado aislado del grupo/familiar o que ha perdido a alguien cercano que ofrecía dependencia y seguridad. Se puede observar junto a la emoción anterior la base en el apego. • Juego/alegría: implica relacionarse con los demás, permite durante la infancia lidiar con la ira en forma simulada mediante juegos violentos regulados (en especial en varones). Todas las emociones básicas son programas para la acción y la supervivencia, cuando son reiteradas, algunas de ellas generan problemas severos en pacientes TLP: ira, abandono/separación, ansiedad de cualidad hipocondríaca, ataques de pánico, depresión por abandono, conducta de automuti- 150
lación y/o suicidio. El TLP puede sentir algunos de estos estados emocionales o bien comenzar con las actuaciones para no sufrir las emociones referidas, el paciente TLP hace uso/abuso de ciertas sustancias pueden momentáneamente aliviar los estados referidos, razón de la alta comorbilidad entre TLP y abuso de sustancias, un ejemplo muy frecuente es el abuso de opioides. Elaboración de los estados emocionales En primer lugar, antes de trabajar con los afectos es importante que el paciente los reconozca como sistemas comunicacionales y la estrecha relación con la mentalización. Otro punto importante (ya reconocido por Freud bajo el nombre de “angustia señal”) es que las emociones avisan acerca de potenciales situaciones conflictivas. Una hipótesis interesante es que en los TLP la “angustia señal” ya sea por cuestiones constitucionales o del desarrollo puede no estar presente conduciendo al TLP a un estado de desamparo y profundo terror (Basili comunicación personal 2012). En estos casos predomina la angustia traumática, cercana a la aniquilación y hermana del desamparo (1-3). Bateman et al., (1) consideran que una emoción básica importante para MBT es la curiosidad (un afecto similar al interés que señala Panksepp), el paciente necesita ayuda para reconocer su propia curiosidad y la de otros. Bateman et al. sostienen “que sin curiosidad no pueden existir relaciones íntimas y constructivas”. La elaboración de afectos permite que los pacientes se sientan “normales” en lugar de personas “monstruosas” o desagradables. Resulta importante que mediante la elaboración de afectos la persona comience a sentirse normal aunque sensible (hipersensibilidad a las experiencias afectivas especialmente en las relaciones interpersonales). Etiquetado con calificación Es una forma del terapeuta de “no saber”, ya que como ya fue dicho en capítulos anteriores, los estados emocionales son opacos y por lo tanto el clínico debe formular preguntas; pero también no realizar tantas preguntas cuando la situación es más clara, es importante para no facilitar la pseudomentalización. Cuando el terapeuta ya tiene una postura e insiste en preguntar, puede crear una interacción fingida. Las declaraciones del tipo ¿me pregunto si…? serían útiles para asegurarse de aquello que está sintiendo. El proceso de la MBT / apego Puede tener lugar si el paciente no se aferra a representaciones rígidas y esquemáticas, aquello que se quiere enfatizar, es la explicación de estados emocionales, incorporados a la relación actual, esto genera una “sensación sentida” en la cual el paciente se siente apoyado, afirmado y validado (3). La gestión de una reacción terapéutica negativa, la ruptura de la alianza terapéutica o la desregulación emocional rápida son ejemplos del proceso que requieren especial atención. Recordemos que los dos primeros pueden intervenir en las rupturas de la relación terapéutica, resulta posible que los terapeutas que recuperan rápidamente la mentalización, pueden recomponer más fácilmente la relación (1) la posibilidad de generar múltiples perspectivas acerca de una relación, permite al paciente no quedar estancado en representaciones primarias rígidas, el proceso resulta esencial para recuperar representaciones secundarias metarepresentaciones, simbolizar y puede 151
