Dra. María Florencia
Dra. María Florencia Iveli tomáticos claros y diferenciables del nivel de funcionamiento premórbido y otro grupo más liberal el cual incluye como manifestaciones de manía la inducción medicamentosa, las manifestaciones subsindrómicas en presencia de factores de alto riesgo, la irritabilidad severa y las crisis de agitación, sin el requerimiento de episodios delimitados. Por otro lado, estos últimos proponen la reconceptualización de los síntomas maníacos pediátricos, modificación en la que no todos acuerdan (6). La idea de que la población pediátrica con TB posee una sintomatología específica se remonta al año 1995 cuando el grupo de trabajo de Geller publicó un artículo en donde se hipotetizó sobre el ciclado ultradiano en niños caracterizado por períodos cortos de manía y depresión alternados en un mismo día (7). En ese mismo año, Wozniak y colaboradores reportaron que el 16% de los niños prepuberales con diagnóstico de manía presentaban una sintomatología crónica con irritabilidad sin euforia y el 98% tenían comorbilidad con trastorno por déficit atencional con hiperactividad (TDAH) (8). Estos dos artículos fueron aceptados como modelos clínicos de TBP, el ciclado ultradiano de Geller fue descrito como fenotipo estrecho y la irritabilidad crónica como fenotipo amplio. Este último, en el año 2009, fue redefinido por Leibenluft como severa desregulación en el humor que, luego de ser despojado de las manifestaciones atenuadas de manía, fue incluido en el DSM 5 como trastorno de desregulación disruptiva del estado del ánimo (DMDD) (9). Este nuevo diagnóstico, inicialmente incluido con la finalidad de disminuir el sobrediagnóstico de TBP, generó posiciones encontradas que se vieron reflejadas en una disparidad tanto en su utilización como en la prevalencia de TBP (9). Por ejemplo, una revisión que incluyó cinco estudios internacionales de hijos de padres con diagnóstico de TB concluyó que la edad de inicio del TBP según los estudios realizados en Estados Unidos era en la pubertad, mientras que en el resto de los países era entre la adolescencia tardía y la adultez. Posiblemente esta diferencia esté relacionada con la mayor propensión de los psiquiatras norteamericanos de reconocer al ciclado ultradiano y episodios maníacos menores a cuatro días como el inicio del TBP (10). Actualmente, los criterios diagnósticos del DSM 5 son los mismos que los utilizados en la población adulta. Esto, continúa generando controversia y en particular con respecto a los niños prepuberales en donde algunos autores resaltan una sintomatología específica (11). Por otro lado, es habitual que estos niños, al no cumplir con los criterios diagnósticos del DSM 5 para TB tipo I o II, sean incluidos en la categoría de TB no especificado. Se ha reportado que en el 80% de los casos lo que determina la categoría de no especificado es la falta en el cumplimiento de los tiempos requeridos de los episodios a pesar de poseer síntomas distintivos de manía, habitualmente asociada a depresión, trastorno de conducta y TDAH (12). Distintos autores estiman un retraso en el diagnóstico del TB de aproximadamente 9 años, posiblemente a consecuencia de una sintomatología prodrómica inespecífica (11). Por otro lado, la demora en la implementación de un tratamiento adecuado se asocia a mayor deterioro funcional, menor respuesta farmacológica y aumento en el riesgo de suicidio (13). Se ha reportado que entre el 25 al 50% de los pacientes con TB van a tener al menos un intento de suicidio a lo largo de su vida, siendo la mortalidad asociada al suicidio del 8,6 al 18,9% (12). El pródromo es definido como el período sintomático que precede al primer episodio maníaco o hipomaníaco el cual puede durar desde semanas a años. Las discrepancias en sus manifestaciones clínicas, así como la escasez en su investigación reflejan la poca evidencia en su tratamiento imposibilitando así la posibilidad de una intervención temprana. Esto es particularmente relevante en la infancia y adolescencia, etapas críticas del desarrollo psicológico, de la inserción educacional, ocupacional y en donde las manifestaciones disruptivas de este trastorno son discapacitantes (14). En el siguiente trabajo se revisarán los síntomas prodrómicos y los factores de riesgos asociados al TBP, así como la evidencia científica relacionada a las intervenciones farmacológicas tempranas. Manifestaciones clínicas del TBP en estadio prodrómico Uno de los mayores obstáculos para la identificación del estadio prodrómico del TBP, particularmente en la etapa prepuberal, es la complejidad fenomenológica asociada a sintomatología inespecífica. Si bien el DSM 5 no distingue sus criterios diagnósticos entre la población adulta y pediátrica, los jóvenes con TB I difieren de los adultos en las manifestaciones prodrómicas, la presentación sintomática una vez desarrollado el trastorno, las características del ciclado y el funcionamiento interepisódico (5). Como es habitual en la psiquiatría infanto-juvenil, los síntomas se encuentran determinados por los cambios que el niño experimenta a lo largo de su desarrollo. Por lo tanto, la identificación de los síntomas está condicionada tanto por la capacidad de introspección del niño, así como por la interpretación del psiquiatra de las manifestaciones comportamentales en función a las esperadas para su edad cronológica. Por ejemplo, la euforia y la grandiosidad son dos de los síntomas más importantes para definir la manía, manifestaciones no siempre claras de ser identificadas en niños pequeños y aún más en los que poseen trastornos comórbidos como TDAH, trastornos de conducta y dificultades de aprendizaje (10). Correll y colaboradores, utilizando la entrevista estructurada Bipolar Prodrome Symptoms Scale-Retrospective, evaluaron la prevalencia de la sintomatología prodrómica en jóvenes con 20 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 22:130, Agosto de 2022 diagnóstico reciente de TB I y TB II. Encontraron una importante prevalencia de sintomatología depresiva y síntomas asociados a manía como humor depresivo 54%, anhedonia 40%, insomnio 36%, sentimientos de inutilidad 33%, irritabilidad 61%, aumento de la energía 50% y agitación psicomotriz 48%. Por otro lado, la sintomatología inespecífica era la más predominante, incluida una disminución del rendimiento 65%, labilidad afectiva 58%, furia desmedida 48%, aislamiento social 44% y ansiedad 42% (15). Por otro lado, algunos autores resaltan que la dificultad en la delimitación de los estados en la fase prodrómica está asociada a que la irritabilidad es un síntoma inespecífico que puede presentarse tanto en la depresión, en la manía, en los episodios mixtos como en otros trastornos de la psicopatología infantojuvenil (5). Por ejemplo, Stringaris y colaboradores observaron que, de 84 jóvenes con irritabilidad no episódica, durante un seguimiento de dos años, solo uno desarrolló manía. Coincidentemente, estudios longitudinales apoyan que la irritabilidad crónica se asocia al desarrollo de depresión unipolar y trastorno de ansiedad y no al desarrollo de TB en la adultez, distinción que respalda la inclusión del DMDD en el DSM 5 (16). En un estudio retrospectivo en donde se analizaron 52 pacientes de entre 7 a 21 años (media 16.2+/- 2,8) con diagnóstico de TB I, se reportó una duración promedio de al menos la presencia de un síntoma prodrómico de moderada severidad de 18,8 +/- 19,2 (95% CI:13,4- 24,2) meses, cuando se definió como punto de corte por lo menos dos a tres síntomas moderados la duración fue de 12,6+/- 16,8 (95% CI:8,0-17,3) y 10,3 +/-14,4 (95% CI:6,3-14,4) meses, respectivamente. El 59,3% de estos pacientes presentaron un inicio de la sintomatología gradual con un lento deterioro mientras que el 28,8% si bien tuvo un desarrollo prodrómico gradual experimentó un rápido deterioro. Solo el 11,5% presentó tanto un desarrollo sintomático como un deterioro rápido. Por otro lado, los síntomas prodrómicos más frecuentes, presentes en más del 40% de los pacientes, fueron: asociado a la psicopatología general (deterioro en el rendimiento escolar o laboral, cambios bruscos del humor y labilidad afectiva, enojos desmedidos, aislamiento social, ansiedad y nerviosismo), a la manía (irritabilidad, enojos, taquipsiquia, aumento de la energía y actividad, verborragia y conductas de riesgo), a la manía/depresión (distractibilidad, inatención, agitación psicomotriz), depresión (humor deprimido, anhedonia) y en la superposición de los dominios depresivo-maniaco-psicótico (dificultad en pensar con claridad). Sin embargo, la emergencia de síntomas como taquipsiquia, aumento de la energía y verborragia observados en el 59,6%, 50% y 42,3% de los pacientes respectivamente fueron identificados como marcadores más específicos de la emergencia de bipolaridad (15). Los niños con síntomas atenuados de manía, que son diagnosticados como TB no especificado poseen un alto riesgo de desarrollar TB tipo I o tipo II. Por ejemplo, el estudio naturalístico Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) mostró que, en el plazo de 5 años el 45% de los jóvenes con diagnóstico de TB no especificado desarrollaron TB I o II, el 41% permaneció con el mismo diagnóstico y el 14% presentó remisión total o parcial (17). Dada esta evolución, algunos autores identifican al TB no especificado como el estadio final del pródromo motivo por el cual este grupo de pacientes se incluyen en los ensayos clínicos de intervenciones tempranas (18). Es de destacar que si bien el reconocimiento de los factores de riesgo y de los síntomas tempranos, así como la identificación precoz del TBP son fundamentales para la implementación de un tratamiento adecuado, tanto el subdiagnóstico como el sobrediagnóstico de esta patología pueden generar daño iatrogénico asociado a la farmacoterapia inapropiada y al impacto psicológico y social que genera el diagnóstico (9). Factores de riesgo Tanto el reconocimiento de las manifestaciones tempranas como de los factores de riesgo son fundamentales para advertir sobre una potencial conversión a TBP. Las dos patologías más frecuentes que preceden la manía y habitualmente son diagnosticadas incorrectamente o tratadas inapropiadamente son el TDAH y los trastornos del humor prepuberales. Existiendo en estos últimos una tasa de conversión a TBP del 20 al 30% (12). En el caso del episodio depresivo algunas características se asociarían a un mayor riesgo de desarrollo de TB como el inicio agudo, el aumento de peso, la irritabilidad, los síntomas psicóticos, el retraso psicomotor severo y la hipomanía inducida por medicación (16). Si bien el TDAH es frecuente en aquellos pacientes con TBP, es de destacar que solo un pequeño porcentaje de los pacientes diagnosticados con TDAH desarrollarán un TB. Sin embargo, el TDAH asociado a síntomas de trastornos del humor, hipersexualidad, enlentecimiento psicomotor, desarrollo temprano de sintomatología psicótica en trastornos afectivos, insomnio, energía extrema y labilidad afectiva son importantes indicadores de inicio temprano de TBP (12). Los factores de riesgo son condiciones o eventos, biológicos, ambientales, comportamentales, emocionales, cognitivos y psicológicos que aumentan la probabilidad de desarrollar TB. Dado que no son considerados parte de la evolución sintomática de la patología no deben incluirse como criterios diagnósticos (5). Sin embargo, la identificación de individuos de alto riesgo de desarrollar TBP es fundamental para posibilitar una intervención temprana. Es decir, poder ofrecerle al paciente una amplia variedad de tratamientos, tan pronto como sea posible que eviten o demoren el desarrollo del trastorno, así como, en el caso de poseer síntomas, que sean apropiados para el estadio que se encuentre transitando y para su edad EDITORIAL SCIENS // 21
