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psico 107 - 2

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Trastornos del sueño. Parte I - Dra. Stella Bocchino, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Laura Sarubbo

Dra. Stella Bocchino,

Dra. Stella Bocchino, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Laura Sarubbo Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas: representan un sueño REM que aparece inopinadamente al despertar. Se postula una base genética de la narcolepsia, implicándose el cromosoma 6. Existe la hipótesis de la etiología autoinmune, por la asociación con esclerosis múltiple y artritis reumatoidea. Trastornos del ritmo circadiano Trastornos transitorios del ritmo circadiano: Los más frecuentes son los debidos al Jet lag y los laborales: ejemplo: enfermeros, médicos, policías, azafatas. Trastornos persistentes del ritmo circadiano Retraso en la fase del sueño: sociales, laborales. Jóvenes que quedan conectados a las redes sociales. Se duermen a las 3 a. m. y se despiertan 11/12 h. O, si deben concurrir a estudiar o trabajar, se levantan a las 7 a. m., con el consiguiente débito de sueño. Se produce SDE, disminución del rendimiento y ausentismo escolar. Recordemos que la temperatura, las hormonas, el metabolismo cerebral acompañan el desfasaje. Frecuentemente aparecen en la los adolescentes cansados (población que no se presentaba con estas características hace algunos años). En los adolescentes con restricción del sueño, el "sueño de recuperación" de fin de semana, incluso cuando se combina con una siesta durante los días de semana, es inferior a tener un sueño de 9 horas cada día. El rendimiento disminuye, el cansancio aumenta. Aumenta el fracaso escolar o laboral, en jóvenes inteligentes y que tuvieron antes un rendimiento superior (16). Estos hechos, en algunos casos pueden plantear interrogantes diagnósticas. Adelanto en la fase del sueño: se ve generalmente en ancianos. También puede deberse a motivos laborales, sociales o neurológicos: las lesiones parciales del NSQ pueden adelantar la fase del sueño y afectar el ritmo circadiano. Parasomnias Se producen en la transición de vigilia al sueño, durante el sueño no REM o REM. El estrés y la privación de sueño son factores precipitantes. El despertar anormal produce: • Confusión. • Sonambulismo (prevalencia 2.5%) - caminar o realizar actividades más complejas con amnesia del episodio. • Somniloquia (prevalencia 5,3%). • Enuresis (prevalencia 2.1%). • Bruxismo. Se observa sobre todo en niños y no se asocian con trastornos Psiquiátricos. Pueden reaparecer en adultos y entonces sí se asocian con trastornos psiquiátricos. Parasomnias del sueño no REM (6) Son despertares repentinos en el sueño de ondas lentas no REM. Consisten en: • Despertar confuso: “borrachera del sueño”, con confusión y desorientación inicial. • Sonambulismo – conductas automáticas complejas (minutos a media hora o más). Cuando tiene conductas inapropiadas causan vergüenza y trastornos vinculares. • Terror nocturno: despertar con llanto y terror agudo. Duran algunos minutos. Luego no lo recuerdan. Deben diferenciarse de las pesadillas que ocurren en el sueño REM. Factores favorecedores: privación de sueño, edad joven, fiebre, alcohol, y depresores del SNC. Trastornos de comportamiento del sueño REM - Sueños violentos Consisten en: movimientos violentos, lesiones con vocalización y/o movimientos complejos. Aparecen luego de 90 minutos de iniciado el sueño. Al despertar las personas están lúcidas y alerta, sin confusión. Pueden lesionarse (caer de la cama, o golpearse contra objetos), o lesionar al compañero. Producen vergüenza y alteraciones de los vínculos sociales. No se registra atonía en la polisomnografía. Prevalencia: 0.5% Es más frecuente en: • Sexo masculino. • Edades avanzadas. • Pacientes alcoholistas. Pueden producirlos: antidepresivos tricíclicos, ISRS, ISRSN y b bloqueantes. No se sabe si estos factores los causan o desenmascarar una predisposición subyacente. Se ha observado que las lesiones de la protuberancia que destruyen el locus ceruleus ventral en gatos, producen sueños sin atonía con representación de los sueños. No se ha probado esa lesión en humanos. Se ha observado una frecuente asociación de estos trastornos del sueño REM con enfermedades neurodegenerativas: Parkinson, enfermedad de Cuerpos de Lewy, atrofia sistémica múltiple (17). Los estudios a largo plazo en el trastorno del comportamiento del sueño REM han mostrado una alta tasa de conversión en sinucleinopatías. En un estudio de cohorte de 36 pacientes seguidos por 3 y 6 años se observó que 34 pacientes desarrollaron una enfermedad neurodegenerativa: 19 pacientes presentaron parkinsonismo y 15 demencia (17). Trastorno de pesadillas Criterios diagnósticos (11): • Se producen repetidamente sueños disfóricos, prolongados y que se recuerdan bien. • Al despertar, la persona rápidamente se orienta y está alerta. • Causa malestar y deterioro en áreas importantes del funcionamiento. • No se puede atribuir a efectos de una sustancia. • No se explica mejor por enfermedades médicas o mentales. • Aparecen casi exclusivamente en el sueño REM. Generalmente en la segunda mitad del sueño. • La disforia puede continuar durante el día y afectar rendimiento. Movimientos de los MMII durante el sueño Movimientos periódicos de los miembros Afectan sobre todo a MMII. Se producen sacudidas estereotipadas 0,5 a 5 seg. en períodos de 10 minutos a varias horas, durante el sueño, sobre todo en etapas 1 y 2 del sueño no REM. Tienden a despertar al paciente, pero raramente provocan 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 17:107, Noviembre 2017 SDE al paciente, sí pueden provocarla al compañero (6). Síndrome de piernas inquietas - SPI Frecuencia: 2-7% de la población. Inicio: 2ª o 3ª década de la vida. Las mujeres presentan el doble de frecuencia. Aumenta con la gravidez. Consisten en movimientos que aparecen en los primeros momentos del sueño, precedidos por sensaciones cenestésicas desagradables que provocan la necesidad irreprimible de moverse. 80% se acompañan de movimientos periódicos de los MMII. Se plantea susceptibilidad genética. Producen malestar, SDE, y disminución del rendimiento. Se ha postulado que obedecen a una disminución de la unión a los receptores D2 en estriado. Existe comorbilidad con: TDM, TA, diabetes, HTA, Parkinson, esclerosis múltiple, apnea obstructiva del sueño, fibromialgia, osteoporosis, obesidad, cáncer. Los ISRS pueden inducir o agravar el SPI. Debe realizarse diagnóstico diferencial con: acatisia, baile del crack, Corea de Hungtington, trastorno por déficit atencional con hiperactividad (6). Trastornos del sueño inducido por sustancias/medicamentos Criterios diagnósticos (11): • Los síntomas aparecen durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o exposición a un medicamento. • La sustancia o medicamento implicado puede producir esos síntomas. • La alteración no se explica mejor por un trastorno del sueño no inducido por sustancias. • La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un delirium. • Causa malestar o deterioro en áreas importantes de la vida: ánimo disfórico, depresión, ansiedad, irritabilidad, deterioro cognitivo, dificultad para concentrarse y fatiga. Sustancias que pueden producir estas alteraciones: • Alcohol: al principio, el alcohol aumenta los estadios 3 y 4 del sueño no REM, pero luego los disminuye y aumenta los despertares y el sueño REM. • En la primera mitad del sueño, el consumo de alcohol: - disminuye la latencia del sueño - disminuye el sueño REM - aumenta el sueño de ondas lentas. • En la segunda mitad del sueño, con el consumo de alcohol: - existen algunos REM - hay despertares con aumento de los períodos de vigilia - el sueño total está disminuido, el sueño REM está disminuido - existe mala calidad del sueño, con SDE - la supresión del OH y de hipnóticos produce insomnio y sueño REM de rebote. En la abstinencia, los alcoholistas crónicos, pueden presentar sueño ligero, fragmentado y sin ondas lentas por meses o años (6). El alcohol puede agravar los trastornos del sueño asociados con la respiración • Cafeína: produce insomnio y en la abstinencia aparece SDE. • Tetrahidrocannabinol (THC): el consumo agudo de THC produce sueño ondas lentas y suprime el sueño REM. En el consumo crónico se desarrolla tolerancia. • Opiáceos: a corto plazo producen somnolencia y disminución del sueño REM. En consumo crónico se desarrolla tolerancia. • Sedantes, hipnóticos, ansiolíticos: tienen efectos similares a los opiáceos. Pueden agravar las apneas del sueño y producir parasomnias. • Anfetaminas y otros estimulantes: producen insomnio. Disminuyen la cantidad de sueño y del sueño REM. En la abstinencia aumenta la necesidad de sueño nocturno y aparece SDE. • Tabaco: produce insomnio, disminuye el sueño de ondas lentas, disminuye la eficiencia del sueño y aparece SDE. Cambios con la edad La necesidad de sueño varía individualmente y de acuerdo con la edad (6): Los neonatos duermen aproximadamente 20 h. Los niños pequeños duermen aproximadamente 10-12 h. Los adolescentes y adultos jóvenes acortan voluntariamente sus horas de sueño (a pesar de la gran necesidad que tienen de dormir). Los adultos normales duermen aproximadamente 6-8 h. Los ancianos duermen menos horas. Se duermen antes y se despiertan antes, tienen un adelanto de la fase del sueño. Por tanto, el despertar de madrugada de los ancianos no constituye necesariamente un signo de trastorno depresivo. El sueño de ondas lentas desaparece por completo en las personas mayores de 75 años. Los ancianos tienen más frecuentemente SPI y trastornos de conducta en sueño REM y síndrome de apnea del sueño. Se debe tener en cuenta que la depresión, la demencia, los trastornos cardiovasculares, el dolor y la medicación también deterioran su calidad de sueño (6). Los ancianos tienen una eficiencia del sueño muy disminuida, por esta razón, necesitan realizar "siestas" diurnas. Los trastornos del sueño se acompañan de malestar, depresión ansiedad, deterioro del rendimiento cognitivo y general. Los trastornos del sueño son factores de riesgo para contraer otras enfermedades, o son sus síntomas prodrómicos. Son factores de riesgo para inicio de consumo de sustancias. En la evaluación de los trastornos del sueño se debe investigar: • Hábitos generales de vida personal y familiar. • Trabajo habitual. • Horarios del sueño. • Enfermedades psiquiátricas y médicas. • Ingesta de medicamentos. • Ingesta de drogas incluido el alcohol. • Ejercicio-ver horarios del ejercicio. Se debe solicitar paraclínica. La polisomnografía (PSG) puede resultar esencial. Normalmente se deben dormir 7-8 h. Se debe advertir a los pacientes las consecuencias deletéreas de la falta de sueño. Trastornos del sueño en los trastornos psiquiátricos más frecuentes • Trastornos del estado de ánimo. • Trastornos de ansiedad. • Psicosis. EDITORIAL SCIENS // 29

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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68 - LM Zieher - Junio 2011
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59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
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52 - GJ Hönig - Octubre 2008
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39 - N Braguinsky - Agosto 2006
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38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
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34 - DG Sotelo Octubre 2005
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33 - P Antúnez - Agosto 2005
33 - D Cohen - Agosto 2005
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32 - C Hornstein - Junio 2005
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31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005
30 - SA Alvano - Febrero 2005
30 - LM Zieher - febrero 2005
30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005
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29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
29 - M Bendersky - Diciembre 2004
28 - LR Guelman - Noviembre 2004
28 - D Scublisky - Noviembre 2004
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27 - ME Palacios Vallejos - Septiembre 2004
27 - NV Florenzano - Septiembre 2004
26 - AM Genaro - Julio 2004
26 - BB Saravia, HA Zavala - Julio 2004
25 - LM Zieher - Abril 2004
25 - HA Serra, D Fadel - Abril 2004
25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
24 - D Cohen - Febrero 2004
24 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2004
24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004
23 - LM Zieher - Diciembre 2003
23 - L Rilla Manta y col - Diciembre 2003
23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
22 - L Rilla Manta y col - Octubre 2003
22 - C Di Toro - Octubre 2003
22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
21 - D Fadel, H Serra, L Zieher - Agosto 2003
21 - LM Zieher, LR Guelman - Agosto 2003
21 - L D´Alessio, y col. - Agosto 2003
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37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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