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111 - L Sarubbo, G Tamosiunas, S Bocchino

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Trastornos del sueño. Parte III. Su tratamiento - Dra. Laura Sarubbo, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Stella Bocchino

Dra. Laura

Dra. Laura Sarubbo, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Stella Bocchino Relojes biológicos Los cambios continuos caracterizan a los organismos vivos y también a su entorno. Muchos de estos cambios no son periódicos como aquellos que son secundarios a los sistemas meteorológicos y exigirán una adaptación que no tiene que ver con una regularidad, muchos otros se repiten y se llaman ritmos biológicos, estos se definen como aquellas variaciones regulares de una función biológica que se van dando en el tiempo (Brusco, 2012). Los llamados ritmos circadianos, como lo es el sueño y la vigilia, forman parte de estos ciclos biológicos y son aquellos que se repiten con una periodicidad de alrededor de 24 horas, (de allí su nombre en latín circa, que significa alrededor de y dies, que significa día). En los hombres, no solo el sueño y la vigila tienen periodicidad en el tiempo, también lo tienen, por ejemplo, las variaciones en la frecuencia cardiaca, de la presión arterial, la respiración, la temperatura, la secreción endócrina. Estos relojes endógenos se sincronizan por patrones ambientales definidos como son la luz y la oscuridad, pero también por factores sociales. Entre todas las funciones que presentan una ritmicidad circadiana en el hombre, el sueño y la vigilia son las más importantes. El reloj circadiano está situado en los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) del hipotálamo, localizados sobre la base del 3° ventrículo sobre el quiasma óptico, con un número de neuronas escaso y cuyo neurotransmisor más común es el GABA. Estos núcleos regulan la expresión rítmica del sistema circadiano por medio de dos grandes vías de comunicación, el sistema endócrino y el sistema nervioso autónomo, los que cambian en función de la hora del día bajo el control de este oscilador primario. Con respecto a cómo está conformado este bucle diremos que las aferencias más importantes que recibe el NSQ son las que provienen de la retina a través de una vía directa, la vía Figura 1 Modificado de Fabius, Bettina. “Tratamiento del insomnio”. Psicofarmacología. Edición para la República Oriental del Uruguay // 2:6, Junio 2017. 6 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 18:111, Noviembre de 2018 retina-hipotalámica y de una vía indirecta, la vía genículo-hipotalámica. El origen en la retina de estas proyecciones es de una población de células ganglionares que tienen, ante la luz, una respuesta con alto grado de sensibilidad, pero que no están involucradas en el análisis de la visión. Las eferencias fundamentales de los NSQ son a otros núcleos del hipotálamo, al tálamo, a los núcleos del rafe y al área preóptica involucrados en diferentes actividades que son comandadas por el SNC. Cuando se produce un daño en los núcleos NSQ se alteran los ritmos circadianos que tienen que ver con la ingesta de alimentos, la temperatura corporal, la actividad sexual, sueño, ritmos endócrinos (secreción de hormonas como prolactina, melatonina, corticoides) y también queda afectada la actividad locomotora. Esto nos hace suponer, y realmente ha quedado demostrado, que los NSQ son los osciladores primarios de este complejo sistema regulatorio. Tratamiento de las alteraciones del sueño Un abordaje farmacológico necesariamente implicará interactuar tanto sobre aquellos neurotrasmisores que son responsables de promover la vigilia como también de aquellos responsables de inducir el sueño. Si bien nos dedicaremos principalmente al tratamiento de los trastornos más frecuentes del sueño, como es el insomnio, se hará mención también a aquellos medicamentos usados en narcolepsia o hipersomnia (Guías de insomnio, 2016; Diaz Negrillo, 2013). Recientemente se ha puesto atención a investigaciones orientadas a que el insomnio sería más un trastorno vinculado a un aumento de mediadores de la vigilia que a una reducción o alteración de los mecanismos que provocan el sueño. Hay datos neuroquímicos, como el aumento de noradrenalina y cortisol en insomnes y en algunos estudios de neuroimagen específicamente con PET realizados durante el sueño, que evidencian un mayor metabolismo de glucosa, aunque se requieren más estudios para poder confirmar esta hipótesis. Estos hallazgos ya han llevado a la creación de nuevos fármacos para el tratamiento del insomnio que, a diferencia de los hipnóticos clásicos que promueven aumento de sistemas inhibitorios, actúan sobre vías involucradas en la vigilia como luego veremos (Valencia, 2010; Salin, 2016). El abordaje de los trastornos del sueño debe ser siempre integral con la inclusión de medidas de higiene del sueño, ejercicios, nutrición, apoyo psicológico o psicoterapia cuando sea necesario, entendiendo que los medicamentos son una herramienta terapéutica más, con características especiales que deben conocerse para no hacer un uso indebido de ellos. En el momento actual contamos con diferentes fármacos Tabla 1 Recomendaciones de higiene del sueño (basado en Mastin et al., 2006) • Evitar realizar siestas prolongadas (> 1 h) durante el día. • Acostarse a dormir a una misma hora todos los días. • Despertarse todos los días a una misma hora. • Evitar consumir alcohol, cigarro y bebidas con cafeína (café, té, chocolate, refrescos de cola o bebidas energéticas) al menos 4 horas antes de dormir. • Evitar realizar actividades sensorialmente muy estimulantes antes de acostarse (videojuegos, internet, televisión). • Evitar irse a acostar si se está estresado, ansioso, enojado o preocupado. • No utilizar la cama para otras actividades: leer, estudiar, comer, trabajar, etcétera. • Dormir en una cama confortable. • No realizar trabajo importante minutos antes de irse a dormir: trabajo, tareas, estudio. • Evitar pensar sobre sus actividades del día u organizar y planear sus actividades futuras mientras trata de dormir. • Dormir en una habitación con baja iluminación y poco ruido ambiental. Modificado de Neurobiología del sueño y su importancia: antología para el estudiante universitario Carrillo P. EDITORIAL SCIENS // 7

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