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Psicofarmacología 129 - Mayo 2022

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Dr. Diego Cohen más

Dr. Diego Cohen más altos dentro de las enfermedades psiquiátricas cercano al 80 %, más elevado que el TLP que puede tener una tasa de heredabilidad cercana al 60 %, los pacientes TLP suelen presentarse frecuentemente mediante conductas parasuicidas y de automutilación, las cuales pueden ser menos frecuentes en pacientes con BP (39). El diagnóstico diferencial no suele ser difícil respecto de la BP. Durante un episodio maníaco se debe evaluar el comienzo y duración del episodio de cuatro días como mínimo de acuerdo con el DSM-IV (40), durante el mismo se presenta un estado de euforia, alegría sin justificación aparente, aumento de la actividad sin un propósito claro, conducta desorganizada, menor necesidad de dormir, conductas arriesgadas e impulsivas: promiscuidad sexual y gastos desmedidos entre otras. Estados emocionales negativos de irritabilidad y agresión. Se observa incremento de la autoestima, que puede llegar a configurar un delirio megalómano (pérdida de la prueba de realidad) al igual que la presencia de alucinaciones congruentes o incongruentes con el humor. El pensamiento puede desorganizarse por la presencia de fuga de ideas. Otro elemento importante de diferenciación es la buena respuesta por lo general en el desorden BP a los estabilizadores del humor incluyendo en este grupo a los antipsicóticos atípicos como la quetiapina, la olanzapina y los más recientes, la lurasidona, la azenapina y la cariprisina, en cambio la respuesta del TLP a los estabilizadores del humor es más bien modesta, al igual que lo que ocurre con la administración de antidepresivos durante un episodio depresivo mayor (MD) + TLP (39). Sin embargo, el estudio epidemiológico más amplio hasta el momento encontró que la prevalencia de TLP en BP tipo I resulto 29 % y de 24 % en la BP tipo II. Otro hallazgo importante, fue que en situaciones de ocurrencia conjunta de BP/ TLP, el inicio de los episodios afectivos fue a edad más temprana y mayor número de episodios hipomaníacos respecto a BD sin TLP. Este importante estudio confirma también la alta asociación entre experiencias adversas tempranas en el grupo TLP+BD respecto de BD sin TLP (41). El empleo de ciertos algoritmos para el diagnóstico pueden resultar de utilidad, empelando uno de estos instrumentos (PID 5), (42) encuentran que los rasgos afectivos resultan útiles para el diagnóstico diferencial: el TLP se caracteriza por rasgos de inestabilidad afectiva si a este algoritmo le agregamos los criterios del DSM- IV (40), podemos tener una visión fenomenológica al menos más completa de la ansiedad relacionada con el abandono por parte de otros significativos; predominio de emociones negativas; ansiedad de separación; hostilidad, impulsividad e ira inapropiada, episodios disociativos desencadenados por estrés, episodios psicóticos transitorios, una representación extrema “blanco” o “negro” de las cosas y las personas, esfuerzos importantes para evitar el abandono de los otros significativos, problemas de identidad marcados e importantes que se observan clínicamente como una autoimagen inestable o sentido del sí mismo, son frecuentes las conductas autoagresivas o los intentos de suicidio. Estas manifestaciones no suelen ser frecuentes en los cuadros clínicos incluidos dentro del espectro bipolar como se señaló en la parte 1 de esta serie de dos artículos. No obstante, puede ocurrir comorbilidad entre BP tipo I y tipo II junto con TLP, los estudios de Gunderson et al., (43) señalan que aproximadamente 12 % de los TLP padecen al mismo tiempo BP tipo I y 7 % tipo II, entre ambas suman aproximadamente 23 %, la importancia clínica de conocer estos datos se relaciona con la respuesta al tratamiento, los desórdenes afectivos del eje I, tienden a responder pobremente al tratamiento cuando existe patología del eje II (44). En síntesis, teniendo en cuenta el curso del TLP y de los trastornos afectivos, se puede concluir que el BP tipo I es independiente del TLP, pueden coocurrir, pero mantienen características clínicas, etiológicas y biológicas propias, el desorden BP tipo II puede encontrarse más relacionado con el TLP, especialmente aquellos bipolares tipo II con predisposiciones de la personalidad y el temperamento cercanas al constructo de ciclotimia y personalidad hipomaníaca (8-10). La inestabilidad afectiva como endofenotipo en TLP La inestabilidad afectiva en el TLP se relaciona con procesos en la transmisión bottom-up y top-down. La primera se relaciona con estímulos perceptuales del mundo exterior que generan saliencia, es decir aquello que se considera relevante de la información externa. Mientras que los segundos, tienen que ver con estrategias de logro de objetivos y toma de decisiones estratégicas (32). Los procesos bottom-up involucran la amígdala, el hipocampo, la ínsula y la corteza cingular rostral y los top-down están relacionados con la actividad de la CPF. Un hallazgo frecuente en pacientes TLP agudos no medicados es la hiperactividad de la amígdala izquierda, evaluada mediante imagenología (32), este hallazgo se relaciona con intensa desregulación emocional en respuesta a estímulos negativos que provienen del entorno. Los estudios electrofisiológicos, muestran que los procesos perceptuales negativos que inducen inestabilidad emocional reflejan procesos agudos antes que rasgos de carácter. Por otra parte, la hiperactividad de la amígdala, refleja: - Procesos poco adaptativos desde el punto de vista cognitivo que tienen un rol en la evaluación y prioridad sobre un entorno negativo. - Las emociones intensas y desreguladas se relacionan con hiperactividad de la amígdala (32), en el TLP se presentan dificultades en los procesos de reevaluación (reappraisal) es decir 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 22:129, Mayo de 2022 reconocer los patrones negativos de los propios pensamientos y cambiar esos patrones para que sean más adaptativos. Otras alteraciones halladas en pacientes TLP encuentran mayor densidad de sustancia gris en el hipotálamo, el eje HPA desregulado y reducción de la sustancia gris en el hipocampo, estas anomalías pueden relacionarse con experiencias adversas tempranas especialmente en mujeres con TLP. El trauma temprano en TLP puede generar una reducción del volumen de la amígdala y el hipocampo, en particular cuando existe comorbilidad con estrés postraumático. Esta reducción del volumen se observa también en pacientes con varios años de enfermedad lo que indicaría una patología progresiva pero reversible (32, 45). A nivel cortical se encuentra comprometida la estructura/ función de la PFC, se observa disminución de la sustancia gris, disminución del grosor cortical y anormalidades estructurales en tractos de sustancia blanca. Existiría una desconexión PFC-límbica que explicaría la dificultad para regular las emociones, esta desconexión de acuerdo a ciertas investigaciones podría revertirse mediante la psicoterapia (32) lo que sugiere que el mecanismo puede ser reversible. Resulta posible que ciertas formas de psicoterapia (DBT), permitan regular estructuras límbicas hiperactivas y la psicoterapia dinámica por medio del fortalecimiento de la conexión con estructuras de la CPF. Es decir, se lograría mayor acople entre la CPF, la región parietal inferior y las regiones límbicas lo que redunda en una disminución de la inestabilidad afectiva. Las emociones intensas y variables se relacionan como fue dicho con hiperactividad de la amígdala, en los pacientes TLP dificultades en los mecanismos de reevaluación, reconocen los patrones negativos de los propios pensamientos y la necesidad de cambiarlos para que sean más adaptativos. Los pacientes TLP tiene por lo general disminución de la actividad de la corteza orbitofrontal, ventrolateral y la CCA, cuando se los evalúa en estrategias de regulación emocional, algunos pacientes muestran aumento de la actividad de la PFC (32), lo que demuestra un intento de regulación afectiva. del 12 % y con la tipo II del 7 %. • La frecuencia de experiencias adversas tempranas sería mayor en TLP respecto de la enfermedad bipolar, de allí la importancia de la anamnesis. • No debe confundirse la inestabilidad afectiva o desregulación emocional con episodios de ciclotimia o distimia subafectiva considerando a los pacientes TLP como pertenecientes al espectro bipolar. • La inestabilidad afectiva en el TLP no es prolongada y por lo general se desencadena frente a dificultades en las relaciones interpersonales, la inestabilidad en la enfermedad bipolar resulta más autónoma y de mayor duración (excepto en cicladores rápidos). • La neurohormona oxcitocina ha sido recientemente relacionada con la inestabilidad afectiva, actuaría sobre los núcleos de la amígdala reduciendo la hiperactividad de estos. • La actividad de los núcleos de la amígdala, resultan fundamentales en la regulación emocional, establecen la valencia de los estímulos emocionales, se relaciona con el miedo condicionado y modula cierto tipo de memorias. Los hallazgos imagenológicos en TLP no medicados muestran hiperactividad de la amígdala. Los pacientes TLP muestran hiperactividad de la amígdala frente a las expresiones faciales neutras y agresivas. • Los sistemas que regulan la homeostasis resultan importante para la estabilidad emocional, tratando de mantener un estado dinámico constante, el sistema debe transmitir información y evitar las señales de ruido excesivas. • En el TLP las experiencias adversas tempranas generan una carga de estrés llamada sobrecarga alostática que puede prolongarse por varios años, hasta la vida adulta. Conclusiones • Existe un sobrediagnóstico de enfermedad bipolar (que se ha extendido en sus criterios de diagnóstico) no justificado por la investigación empírica. • Los pacientes TLP resultan difíciles de tratar y requieren un esfuerzo del clínico en habilidades de psicoterapia y combinación farmacológica. • La comorbilidad es mayor para TLP más depresión (50-70 %), respecto de TLP y enfermedad bipolar. De acuerdo con Guderson, la comorbilidad con enfermedad bipolar tipo I es • En el TLP se produce una cascada emocional que tiene que ser descargada de alguna manera, generalmente mediante actos impulsivos. • Se observa en un grupo de pacientes TLP no medicados hiperactividad de la amígdala izquierda, esta hiperactividad se relaciona con desregulación emocional. • Los pacientes TLP tienen dificultades en la valoración y reevaluación de los patrones negativos de los pensamientos. Este proceso no se encuentra descripto en la enfermedad bipolar. EDITORIAL SCIENS // 19

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