Psicofarmacología 22:130, octubre de 2022 estudios realizados en gemelos y familiares de primer grado, oscila entre el 40-70%. Incluso, los jóvenes con trastorno depresivo tienen mayor probabilidad de desarrollar un TB I si tienen antecedentes familiares de TB (50% vs. 10%). Por otro lado, los hijos de padres bipolares tienen mayor riesgo de desarrollar algún trastorno psiquiátrico y no necesariamente TB (5). Estudios prospectivos de pacientes considerados de alto riesgo de desarrollar TBP con al menos un padre con diagnóstico de TB I, revelan una prevalencia del 14% de hijos con sintomatología de espectro bipolar (20). En un amplio estudio poblacional (n=2,7 millones) se demostró que el riesgo de desarrollo de TB a la edad de 52 años era de 0,48% en individuos sin antecedentes familiares, del 4,4% en aquellos con un padre afectado y del 25% en los que poseían ambos padres con diagnóstico de TB (22). Akiskal y colaboradores realizaron un estudio prospectivo con seguimiento de 3 años en un grupo de jóvenes admitidos en su servicio y cuyos padres eran BP. Aquellos que desarrollaron TB presentaron ansiedad, síntomas afectivos atenuados y dificultades del comportamiento previo al desarrollo del TB. La primera alteración del humor fue con polaridad depresiva y ocurrió previo a la adolescencia mientras que los que presentaron episodios mixtos y sintomatología psicótica tuvieron un inicio puberal (16). Por otro lado, en un estudio longitudinal realizado en una cohorte de hijos de pacientes con TB, el TB típicamente debutó como trastorno depresivo en la adolescencia, presentándose el primer episodio maníaco a los 4,9 años (3,3 ES) (20). Duffy y colaboradores describieron una cronología en el desarrollo sintomático de 2017 hijos de padres con TB que también desarrollaron la misma patología. Reportaron que aproximadamente el 71% de los niños siguieron una cronología caracterizada por: en el estadio prepuberal síntomas no afectivos como alteraciones en el sueño y trastorno de ansiedad, en la pubertad presentaron síntomas inespecíficos del humor, a mediados de la adolescencia episodios depresivos recurrentes y, finalmente el primer episodio maníaco o hipomaniaco ocurrió con años de posterioridad (16). Aproximadamente el 50% de los pacientes con TB poseen antecedentes de traumas severos y abuso en la niñez. En estudios retrospectivos y prospectivos de pacientes ambulatorios, el abuso sexual infantil se ha asociado a un desarrollo temprano de TBP, mayor frecuencia de comorbilidades, mayor severidad sintomática e ideación suicida junto con una menor respuesta al tratamiento. No obstante, estos acontecimientos no pueden considerarse ni necesarios ni suficientes para el desarrollo del TBP (16). Por otro lado, se estima que aproximadamente el 60% de los pacientes con TB desarrollará abuso de sustancias o dependencia de estas, comorbilidad con impacto en el pronóstico del TBP. A su vez, estudios en hijos de pacientes con TB han reportado que el abuso de sustancias es un factor de riesgo para desarrollar TB (16). Intervención farmacológica temprana La intervención temprana hace referencia a un proceso de detección de pacientes de alto riesgo y de aquellos con síntomas incipientes para proveer de abordajes terapéuticos en un estadio precoz de la enfermedad mejorando su pronóstico. Se ha reportado que el funcionamiento cognitivo y global se encuentra preservado en el estadio prodrómico del TBP y que declina a partir del primer episodio maníaco. Por lo tanto, es imperativo para el pronóstico intervenir tan pronto como sea posible (23). A pesar de que las intervenciones psicológicas, la terapia cognitiva comportamental y la psicoeducación han demostrado efectividad en los estadios iniciales del TB, en este artículo revisaremos únicamente las opciones de tratamiento farmacológico (16). Si bien existe una falta de evidencia científica que permita la elección de una farmacoterapia racional en la población de alto riesgo, es habitual que los niños se encuentren medicados con una gran variedad de fármacos muchos de los cuales son inadecuados. A su vez, la demora del tratamiento específico del TBP se asocia a mayor sintomatología depresiva y menor tiempo de eutimia en la adultez (24). Son pocos los estudios que analizan las intervenciones farmacológicas en el estadio prodrómico del TB. Por otro lado, en cuanto a su metodología algunos son ensayos abiertos y otros no excluyen pacientes como comorbilidad (14). La eficacia del litio fue evaluada en un estudio aleatorizado doble ciego comparado con placebo con seguimiento a 6 semanas que incluyó 30 niños prepuberales con trastorno depresivo mayor y alto riesgo de conversión a TBP. En este estudio el litio no demostró ser más efectivo que el placebo (25). Por otro lado, el efecto del valproato en monoterapia fue evaluado en un estudio abierto de 12 semanas en 24 niños con al menos un familiar de primer grado con TB, trastorno afectivo o TDAH, reportándose una mejoría significativa en el 78% de los participantes (26). Sin embargo, en un estudio aleatorizado controlado con seguimiento de cinco años en donde se evaluó el divalproato de sodio en comparación con placebo en 56 jóvenes con ciclotimia o TBP no especificado con al menos un padre biológico con TB no mostró respuesta estadísticamente significativa (18). El efecto de la quetiapina fue evaluado en un ensayo clínico abierto utilizando dosis flexibles (300 a 600 mg/día) con seguimiento a 12 semanas en 20 adolescentes con síntomas afectivos insuficientes para el diagnóstico de TBP y un familiar de primer grado con TB, reportó una respuesta del 87% (27). Un grupo de expertos, reconociendo la poca evidencia y falta de recomendaciones para el abordaje de pacientes con fenotipos de alto riesgo, propusieron un algoritmo de tratamiento para un grupo de pacientes (n=40) el cual fue evaluado por el plazo de un año. Al inicio del estudio, el 62,5% de los participantes se encontraba recibiendo al menos un fármaco, plan que fue modificado en función de los requerimientos del paciente y al protocolo preestablecido. Se indicaron antidepresivos en pacientes con síntomas de ansiedad o depresión, estimulantes en pacientes con TDAH y antipsicóticos o estabilizantes en pacientes con TB no especificado. Dentro de los fármacos más comúnmente prescriptos se encontraron los antipsicóticos (77%), seguido de los estimulantes (47,1%), los EDITORIAL SCIENS // 29
Dra. María Florencia Iveli estabilizantes del humor (44,8%), antidepresivos (27,6%) y por último ansiolíticos (4%), siendo frecuente la polifarmacia. Por otro lado, es de destacar que en este estudio ningún paciente experimentó conversión a la manía con la utilización de antidepresivos o estimulantes tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos (24). A pesar de estos resultados, muchos autores sugieren evitar los fármacos como los antidepresivos en aquellos pacientes con alto riesgo de TBP por el aumento del riesgo de la conversión a la manía (28). Conclusión Si bien el estadio prodrómico del TBP posee una sintomatología inespecífica, es distinguible de la observada en la población adulta por lo que es necesaria la revisión de los métodos de diagnóstico los cuales deben tener una lectura integral que considere las particularidades del desarrollo infantil. Por otro lado, si bien existe un amplio consenso en cuanto a los factores de riesgo de TBP, la sintomatología prodrómica aún reviste dificultades en su identificación. No obstante, la misma suele ser disfuncional y requerir de intervención farmacológica. Existe una escasez en los ensayos clínicos que permitan analizar la eficacia y tolerabilidad de los tratamientos en estadios precoces del TBP. Por lo tanto, es necesario ampliar el estudio y seguimiento de los pacientes pediátricos de alto riesgo que permitan aplicar estrategias de intervención temprana basadas en la evidencia científica y así marcar la diferencia en la morbimortalidad de estas poblaciones. Bibliografía • 1. Vieta, E., Berk, M., Schulze, T. G., Carvalho, A. F., Suppes, T., Calabrese, J. R., Grande, I. (2018). Bipolar disorders. Nature Reviews Disease Primers, 4, Article 18008. • 2. Solmi, M., Radua, J., Olivola, M., Croce, E., Soardo, L., Salazar de Pablo, G., ... & Fusar-Poli, P. (2022). 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