Psicofarmacología 132 .Director Luis María Zieher. Director Asociado Pablo Terrens

Psicofarmacología 23:132, marzo de 2023 Dr. Gustavo Tamosiunas 1 , Dra. Laura Sarubbo 2 1. Farmacólogo clínico. Prof. Director departamento de Farmacología y Terapéutica. F. Med. UDELAR. Correspondencia:tamosiunasgustavo@gmail.com 2. Médica Psiquiatra. Exprofesora Agregada de la Clínica Psiquiátrica de la F. Med. UDELAR. Master en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro, Argentina. Especialista en Psicogeriatría ANA Argentina. Correspondencia: laurasarubbo@gmail.com Fecha de recepción: 4 de noviembre de 2022 Fecha de aceptación: 12 de diciembre de 2022 Sobre el uso crónico de psicofármacos: ¿en qué se basa? Parte 1 Resumen Haremos una primera reflexión sobre el uso crónico de los psicofármacos con una mirada desde lo sistémico y haciendo énfasis en la hipótesis pocas veces corroborada de que los mecanismos de acción guían nuestro comportamiento terapéutico farmacológico. Se analiza la importancia de separarse de dicha correlación. La visión sistémica permite además establecer una forma de prescripción diferente en tratamientos de largo plazo. Esto es especialmente cierto cuando las mal llamadas evidencias sobre efectividad se terminan y solo predominan aquellas vinculadas al daño de los medicamentos. El tema se seguirá abordando en futuras ediciones para profundizar estos temas que hacen a nuestra práctica cotidiana. Palabras clave Psicofármacos – Prescripción. Tamosiunas G, Sarubbo L. “Sobre el uso crónico de psicofármacos: ¿en qué se basa? Parte 1”. Psicofarmacología 2023;132:27-30. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Introducción El presente trabajo está dirigido a los médicos clínicos en general y a los especialistas en salud mental en particular, con el objetivo de reflexionar en la forma de indicar y prescribir medicamentos de acción psicofarmacológica y pretende reflexionar sobre aquellosaspectos de los psicofármacos que condicionan nuestra prescripción. Desde su puesta en el mercado hasta hoy se ha observado, por algunos investigadores, un ascenso de la prescripción de este tipo de drogas - sobre todo del grupo ansiolítico - no acorde a las recomendaciones internacionales con respecto a su indicación. Esta situación favorece que la población esté expuesta al riesgo del uso indebido de estos medicamentos. Algunas precisiones Es muy frecuente en la jerga médica, utilizar los términos prescribir, indicar y a veces con algo de temor el de iatrogenia, pongámonos entonces primero de acuerdo en el significado de estas palabras. Indicación: es la acción y el efecto de indicar, es mostrar algo con indicios y señales. Este término describe una razón válida para emplear una prueba diagnóstica, un procedimiento médico, un determinado medicamento o técnica quirúrgica. Prescripción: es el acto profesional del médico que consiste en indicar un cierto tratamiento a un paciente, en el que están incluidos el o los medicamentos que debe recibir, su dosificación y la duración del tratamiento en forma aproximada. Terapéutica o terapia: (del griego θεραπεiα/therapeia = tratamiento médico) es el conjunto de medidas (higiénicas,nutri- EDITORIAL SCIENS // 27

Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Laura Sarubbo cionales, farmacológicas, quirúrgicas o físicas) que se emplea para la curación de un trastorno o una enfermedad, o para el alivio de sus síntomas. El indicar y prescribir, forman parte del tratamiento y es necesario para esto, ante todo, identificar el padecimiento del paciente. A este procedimiento se lo denomina diagnóstico o propedéutica y designa, a este sufrimiento, como un trastorno, una enfermedad, una entidad nosológica o un síndrome. Implica un juicio clínico del estado psicofísico y del entorno de una persona. Para tratar lo primero es diagnosticar El término psicofármacos engloba todas aquellas sustancias que de alguna forma influyen en los procesos mentales. Son utilizados en el tratamiento de los trastornos psíquicos y actúan fundamentalmente sobre las funciones cerebrales, modificando de forma transitoria y a veces en forma estable, el estado psíquico y el comportamiento del sujeto. Finalmente, el término iatrogenia se define como el conjunto de daños psicofísicos (lesiones o muerte) producido por la participación del médico en su condición de tal, ya sea en forma directa o indirecta, cuando no media responsabilidad imputable de éste en sus acciones profesionales, conductas o medios (diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etcétera). En síntesis, cuando un individuo nos consulta, va a requerir de una entrevista empática que nos permita llegar a la identificación de ese sufrimiento como síntoma de una entidad nosológica. El hacer un juicio clínico sobre el estado psicofísico de la persona (diagnóstico), dará paso a que comience el proceso de indicación terapéutica, cuya finalidad es la curación o el alivio de la enfermedad o del síntoma (tratamiento). Recordemos que: nada sustituye el contacto con el paciente; la buena práctica exige dedicación y esto ya constituye parte del tratamiento (tratamiento inespecífico); la observación, a veces, es la forma de hacer un diagnóstico correcto. Las enfermedades más comunes son las más frecuentes; no se deben realizar exámenes que al paciente lo pongan en riesgo de complicaciones iatrogénicas. Siempre deberá primar el criterio del sentido común; se deberán usar las nuevas drogas con cautela; consultar con los más experimentados cuando haya dudas; y mantener la discreción ante el paciente, familiares o amigos (Allegro L., 2013). Este proceso, que define nuestro quehacer, es laborioso y delicado y tendrá que tener en cuentasiempre los postulados de la ética biomédica, basados en: el principios de beneficencia, consiste en la búsqueda permanente del beneficio para el individuo, en nuestro caso el paciente; el principio de no maleficencia: cuidar al paciente, no hacerle un daño innecesario, primun non nocere; el principio de autonomía: quehace referencia al derecho de autogobernarseque tiene el paciente y por lo tanto de elegir. Finalmente el principio de justicia o equidad: hace referencia a que todos los seres humanos merecen la misma consideración y respeto y por lo tanto tienen el derecho de poder utilizar los mismos recursos. Desarrollo El proponer un cierto tratamiento a un paciente comprende, entre otras cosas, indicar el o los medicamentos que debe recibir, su dosificación directa y su duración (prescribir). En realidad, existen múltiples factores que afectan o intervienen en la prescripción, pero nos detendremos especialmente en aquellos vinculados con su mecanismo de acción. La pregunta que surge de inmediato es ¿por qué preocuparnos de los mecanismos de acción; y esto qué lugar ocupa en la clínica? En realidad, aunque no seamos conscientes, nuestros actos de prescripción están condicionados con las hipótesis reinantes o dominantes de una época. Tomas Kuhn lo llamó paradigma, es decir un conjunto de creencias, ideas, principios valores, premisas que determina la visión que tiene una comunidad científica de la realidad en determinado momento histórico. También dicho paradigma nos “dice” que preguntas hacernos, que problemas son de interés tratar su metodología etc. De alguna manera los paradigmas también fundamentan nuestra práctica clínica. Se supone que en la actualidad son más los datos provenientes de la evidencia científica que del empirismo no contrastado lo que fundamenta nuestros actos. Sin embargo, esto no es del todo cierto y desde la perspectiva, hipótesis o teorías que se consideren válidas en un momento histórico de una sociedad (es decir bajo cual paradigma nos atrincheramos) actuamos casi en forma automática no crítica y es allí donde nos sesgamos quizás casi sin quererlo o sin darnos cuenta. Detrás del uso de un psicofármaco (en realidad esto ocurre, aunque en otra medida, con otros medicamentos) se encuentra una hipótesis y mecanismo de acción que lo soporta y es precisamente sobre esto que queremos reflexionar en este artículo. Esto no está mal en sí mismo, lo que ocurre es que determina nuestro comportamiento. Estamos de acuerdo con el método científico (aunque no como la única forma de conocimiento y más allá de las limitaciones que ella tiene en el actual modelo de la medicina basada en la evidencia) Sin embargo una cosa es un mecanismo de acción hipotético y otro el efecto farmacológico del psicofármaco. Este hecho se hace mucho más evidente en este grupo de medicamentos ya que existen múltiples líneas de investigación para explicar el efecto farmacológico y muchas veces, aunque esto pueda llegar a ser cierto para algunos efectos, habitualmente está lejos de demostrar o justificar su eficacia clínica. La hipótesis amínica se ha mantenido en el tiempo y ha sido el buque insignia de la industria farmacéutica cuando nos presenta un nuevo medicamento o cuando aparece una nueva indicación, sin embargo, nunca pudo comprobarse, es más, cada vez hay más adeptos a pensar que si bien es cierto la modulación sobre los receptores, esto no explica todo su beneficio en la clínica y mas bien, explica muchos de los efectos adversos más que eficacia clínica. Sin embargo determinó y lo sigue haciendo aún, la llegada por ejemplo de los antidepresivos o de los antipsicóticos. Quizás las benzodiace- 28 // EDITORIAL SCIENS