Psicofarmacología 23:132, marzo de 2023 que las T CD4+ se dividen en auxiliares (Th1, Th2, Th17) y reguladoras (Tregs). El SARS-CoV-2 genera un boqueo de la primera línea de defensa impidiendo la expresión de los interferones, y la proliferación descontrolada desencadena gran afluencia de neutrófilos y macrófagos que promueven una liberación exacerbada de citocinas proinflamatorias. La reciente pandemia de COVID-19 que ha comenzado en el primer trimestre de 2020, y que actualmente el mundo se encuentra en un momento de peripandemia, está causada por el virus SARS-CoV-2. Este agente etiológico ha provocado un cambio significativo en la cotidianeidad de los humanos (muchos de los cuales se mantienen y seguramente continúen) así como la muerte de muchas personas, de distintas edades y con factores de riesgo dispares. El fallecimiento de los pacientes infectados se atribuyó al fenómeno denominado “tormenta de citocinas” o “síndrome de liberación de citocinas” o “síndrome de sobreactivación de macrófagos” (Mehta et al., 2020). Los eventos moleculares que la precipitan no se han dilucidado debido a la naturaleza compleja de síndrome (Tisoncik et al., 2012). Artículos de investigación recientes han sugerido que los nutrientes específicos como las vitaminas B6, B12, C, D, E y folatos, como oligoelementos incluidos el zinc, el hierro, el selenio, el magnesio y el cobre, podrían desempeñar un papel clave en el manejo de la tormenta de citocinas (Calder et al., 2020; Grant et al., 2020; Muscogiuri et al., 2020). El objetivo del presente artículo es actualizar sobre el conocimiento científico de ciertos nutrientes, los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA), así como de la citicolina, sobre la tormenta de citocinas y su posible implicancia clínica en la infección por coronavirus. Desarrollo Bases fisiopatológicas del impacto deterioro neurocognitivo debido al COVID La fisiopatología del SARS-CoV-2 es multifactorial y se han propuesto 3 mecanismos del impacto a nivel cerebral. Uno es el de “neurotropismo y capacidad directa” por el que el virus ingresa en las neuronas y células de la glia y genera una disfunción y daño neuronal. El virus ingresa al sistema nervioso central por la barrera hematoencefálica y/o por el mecanismo de trasmisión axonal desde neuronas del epitelio olfatorio como fuera publicado por Meinhardt y cols luego de estudiar cerebros postmortem donde hallaron ARN y proteínas del SARS-CoV-2 en regiones de la nasofaringe y cortezas olfatorias cerebrales. Tanto este equipo de investigación como el encabezado por Alomari et al sugirieron que el virus seguiría las estructuras y vías neuroanatómicas hasta los centros respiratorio y cardiovascular del bubo raquídeo (Meinhardt et al., 2021; Alomari et al, 2020) y participar en el colapso respiratorio del tronco (Gandhi et al., 2020). En segundo lugar, se ubican las “consecuencias negativas secundarias a la respuesta inflamatoria” llamada tormenta de citocinas por la respuesta excesiva que genera el COVID en el sistema inmunitario alterado del huésped. Aquí se han descripto dentro de su perfil sistémico muchas citocinas implicadas que aumentan su concentración como la IL-6, IL-7, TNF, las quimiocinas inflamatorias como las CCL2, CCL3 y CXCL10 y la forma soluble de la cadena del receptor de IL- 2. Dicho perfil de citocinas es similar al de la activación de macrófagos, por lo cual se planteó que la desregulación de los fagocitos mononucleares está implicado en la hiperinflación asociada al COVID (Merad y Martin, 2020). Se planteó que la regulación de esta cascada inflamatoria estaría mediada por una vía de la acetilcolina liberada por el parasimpático con acción en macrófagos tisulares (Tracey, 2002), y Anoop sugirió que la desregulación de la cascada genera que el virus se extienda hasta el núcleo del tracto solitario y cause una trasmisión defectuosa de dicha vía colinérgica con función antiinflamatoria y del eje hipotálamo-pituitario suprarrenal (Ur y Verma, 2020). El equipo encabezado por Mazza et al. (2021) estudió prospectivamente a 3 meses a un grupo de infectados y hallaron que casi el 80% tenía un desempeño deficiente en al menos un dominio cognitivo, con funciones ejecutivas y coordinación visuomotora deterioradas en el 50- 57%; y documentaron un denominado índice de inmunoinflamación sistémica (surge de la fórmula de plaquetas por neutrófilos sobre los linfocitos) asociado con la respuesta inmunitaria e inflamación sistémica. Los hallazgos se asocian con el impacto post-COVID o consecuencias postagudas del mismo que provocan una inflamación sistémica a largo plazo con impacto neurocognitivo y emocional. El tercer mecanismo propuesto es la “isquemia global secundaria a la insuficiencia respiratoria” la cual fuera descripta a partir de investigaciones de García-Grimshaw et al. (2022) y Frontera et al. (2021). El primer grupo de investigación realizó un seguimiento a 6 meses de pacientes que habían sido ingresados por neumonía grave, de los cuales el 54% presentaban deterioro cognitivo, y hallaron que los valores bajos en el índice de PaO2/FiO2 se asociaba con el rendimiento cognitivo, mientras que el componente tromboinflamatorio no tenía un impacto estadístico. Para esta investigación la hipoxemia tenía un papel principal en la activación del deterioro cognitivo. El segundo grupo, encabezado por Frontera et al, también realizo un estudio prospectivo por igual tiempo de pacientes con neumonía por COVID y que habían presentado alteraciones neurológicas comparados con un grupo que no las habían presentado. Si bien describieron la implicancia estadística de las alteraciones neurológicas en las actividades de la vida diaria y en la probabilidad de reanudar actividades laborales, no hallaron relación entre la depresión y las puntuaciones obtenidas en pruebas cognitivas por lo cual sugirieron que la depresión per se, y solamente, no es la causa del deterior cognitivo. EDITORIAL SCIENS // 5
Martín J Mazzoglio y Nabar, Milagros M Muñiz, Agustín D Algieri El impacto en la neurocognición por parte del COVID-19 es muy prevalente, tanto en la etapa aguda como a largo plazo y con un deterioro que puede ser persistente a largo plazo en ambos casos. Los reportes documentaron que el deterioro neurocognitivo oscila entre el 15 y 80%, especialmente en los circuitos atencionales y las funciones ejecutivas, que afectan distintos tipos de redes mnésicas y pueden afectar otras funciones como las visuoespaciales o del lenguaje (Daroische et al., 2021). Estos valores de frecuencia del cuadro, ya desde con deterioros neurocognitivos leves a graves, se observan desde las 4-6 semanas después del inicio de los síntomas de la enfermedad (Jaywant et al., 2021) y, en muchos casos puede constituir un síndrome de COVID largo o “long-COVID” como fuera postulado por Elisa Perego el 20 de mayo de 2020. También se ha reportado la “niebla mental” por el COVID, término que refiere a la sensación de bradipsiquia, confusión, dificultades de focalización y distracción, lo cual no es un diagnóstico médico. Este cuadro fue asociado con algunos factores de riesgo como el sexo femenino, los problemas respiratorios al inicio, y el ingreso a unidades de cuidados intensivos (Asadi-Pooya et al., 2021). En todos los casos se asoció al descripto síndrome de “tormenta de citocinas” como la base fisiopatológica de los mismos mediante la cual la hiperinflamación realiza una estimulación patológica de la respuesta autoinmune. Utilidad coadyuvante potencial de las sustancias plateadas Se han descripto distintos componentes dietarios, así como de suplementos nutricionales con acciones potenciales frente a las infecciones virales. Se dividen según el mecanismo de acción: aquellos que atacan la replicación viral, los que aumentan la respuesta inmune o aquellos que contrarrestan la respuesta inmunitaria anulada. Los que atacan la replicación viral son nutrientes con actividad antiviral que frenan o disminuyen la capacidad de replicación, entre los que se describen el zinc, jenjibre, hinojo, jugos cítricos, miel y los probióticos. Entre los nutrientes que impulsan el sistema inmune mediante la mejora en la respuesta de células inmunitarias se encuentran las vitaminas C, E, A, los ácidos grasos omega 3, jenjibre, hinojo, las fibras y probióticos. Del grupo de nutrientes que contrarrestan la respuesta inmunitaria anulada, son aquellos que contrarrestan el balance de la tormenta de citocinas cuando la respuesta inmune está saturada, se encuentran las vitaminas C y D, el selenio, jenjibre, la dieta cetogénica y la miel. El ya mencionado “síndrome de tormenta de citocinas” es una alteración en las citocinas (reguladoras, proinflamatorias y antiinflamatorias) que genera una estimulación patológica en la respuesta innata y adaptativa (mediada por Th17 y Th1). El COVID-19 se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) y provoca la cascada de los procesos moleculares que resultan en la hiperinflamación. En su fisiopatología se destaca el papel de la interleukina 6 (IL-6) la cual tiene un papel clave en la patogénesis del COVID-19 puesto aumenta significativamente en los pacientes con síntomas graves. Esta interleukina es bloqueada con el tocilizumab (anticuerpo monoclonal) y es un objetivo terapéutico en infecciones por SARS-CoV (Liu et al., 2020), además de reducir la expresión de citocinas proinflamatorias adicionales (IL-1ß, IL-38) con efectos beneficiosos (Conti et al., 2020). Las secuelas neuropsiquiátricas postCOVID se presentan más frecuentemente en personas que cursan o hayan cursado una enfermedad por COVID grave y en mujeres. Es considerado como una enfermedad vascular pese a que el virus no tiene una completa permeabilidad para atravesar la barrera hematoencefálica con facilidad, y genera la denominada “niebla mental” descripta. La clínica de este cuadro incluye alteraciones neurocognitivas, cefalea, confusión, desorientación, ansiedad, trastornos del estado del ánimo y asociación con episodios de ictus. La etiología de estas secuelas se asocia con las citocinas producto de la tormenta descripta y pequeños ictus. Desde la neuropsicología, se han descripto trastornos en la memoria semántica de la memoria episódica, los trastornos disejecutivos y las alteraciones atencionales, especialmente en la atención focalizada y la sostenida; estas alteraciones presentan un patrón de tipo subcortical. Hoy en día, no existe un tratamiento farmacológico aprobado para los síntomas neurocognitivos posteriores al COVID, aunque por sus características el tratamiento podría incluir la estimulación cognitiva, la rehabilitación del lenguaje y el abordaje por terapistas ocupacionales, según el caso por caso. El tratamiento deberá ser multidisciplinario, y frente a la alta prevalencia de trastornos cognitivos a corto y largo plazo existen moléculas con otros usos e indicaciones que podrían ejercer un rol positivo en este cuadro atento a la fisiopatología de este, los cuales se describirán a continuación. Ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA) Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga como EPA (ácido eicosapentaenoico) y DHA (ácido docosahexaenoico) se destacan por influir directamente en la respuesta inmunológica a infecciones virales (Calder et al., 2020; Messina et al., 2020). Estos, están regulados por la ingesta dietética y/o suplementaria del individuo, y pueden modular la respuesta inmune en distintas vías (Calder, 2007, 2013; Zivkovic et al., 2011; Maskrey et al., 2013; Tao, 2015; Allam-Ndoul et al., 2017), así como afectar a los inmunomoduladores complejos y limitantes de la tormenta de citocinas como las IL-6 e IL-1b. Se han descripto vías para el metabolismo del DHA y el EPA las cuales producen metabolitos antiinflamatorios. El EPA genera metabolitos como la PG53 y otras PG, mediante la cocloxigenasa; los RvE1,2 (resolvina 1,2) y LTB5 mediante 6 // EDITORIAL SCIENS
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