Psicofarmacología 31

Adriana Sánchez Toranzo

Adriana Sánchez Toranzo y Federica Hansen Prescripción de psicofármacos: consideraciones en la emergencia psiquiátrica Psycopharmocological prescription: considerations in the psychiatric emergency Summary Fecha de recepción: 23 de noviembre de 2004 // Fecha de aceptación: 7 de febrero de 2005 Resumen Las intervenciones realizadas en la emergencia psiquiátrica cobran un valor decisivo en la evolución de la misma. Su adecuada implementación, desde el inicio de la valoración clínica del paciente, permitirá obtener una mayor eficacia terapéutica. El modo de abordaje de la emergencia servirá como modelo de comunicación y de resolución de una situación de crisis. Así, el reconocimiento de las limitaciones y los recursos propios, tanto del paciente como de los miembros de la red con la que éste se vincula, permitirá determinar los recursos disponibles para afrontar las situaciones de crisis. El uso de psicofármacos es uno de los recursos terapéuticos con los que cuenta el profesional en la emergencia psiquiátrica. Para ello, en primer lugar es necesario definir los objetivos terapéuticos de corto y largo plazo a alcanzar. En segundo lugar, para elegir la droga indicada, el fármaco escogido deberá producir efectos terapéuticos inmediatos que permitan resolver la situación aguda. Los grupos psicofarmacológicos de mayor utilidad en la emergencia psiquiátrica son: los ansiolíticos e hipnóticos y los antipsicóticos. Es recomendable disponer de un botiquín que contenga diversas drogas básicas, de los grupos mencionados, y con diferentes perfiles terapéuticos. En tercer lugar, se deben considerar las interacciones a nivel farmacéutico, farmacocinético y farmacodinámico, y las ventajas y desventajas que las mismas presentan. Finalmente, se debe considerar el impacto psicológico que la urgencia presenta sobre el paciente y su entorno, para garantizar una eficaz resolución de la misma y el posterior enfoque terapéutico de la problemática que el paciente presenta. Palabras clave Psicofármacos, emergencias psiquiátricas, prescripción, tratamiento. Abstract Interventions during an emergency have a decisive role in the clinical evolution that is why a good procedure in a beginning will provide an efficient outcome. The way of facing an emergency will be a communication and solution model of a situation of crisis for the patient and his environment, with whom the therapist will try to recognize the facilities and their limits, as tools that broaden their spectrum of possibilities to face a new crisis. In a whole battery of tools, the use of psychopharmacological drugs is one of the various resources of the professional. When it is used during an emergency, short and long term goals must be defined to choose the proper drug. Chosen drugs must produce immediate therapeutic effects to solve the acute situation. Useful psychopharmacological drugs for the emergency are limited to a group of hypnotics, anxiolitics and neuroleptics. Basic drugs with different profiles should be available in the medicine chest. Pharmaceutical, pharmacokinetical and pharmacodynamical interactions must be considered as well as the physical advantages and disadvantages to the patient. The psychological impact on the patient and his environment must be considered, to guarantee both, an efficient solution of the urgency and a future therapeutic approach to provide a solution to the problem. Key words Psychopharmacology, emergencies, prescription, treatment. Dra. Adriana Sánchez Toranzo Médica Psiquiatra. Docente Adscripta en Farmacología, 1ª Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires (UBA). Presidente del Capítulo de Emergencias Psiquiátricas, APSA. Dra. Federica Hansen Médica Psiquiatra. Vicepresidente del Capítulo de Emergencias Psiquiátricas, APSA. Puede consultar otros artículos publicados por el autor en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:31, abril 2005 Introducción El médico psiquiatra al ser consultado para resolver una situación de emergencia psiquiátrica, debe plantearse una serie de pasos a seguir con el fin de lograr su eficaz resolución. El modo de resolver cada situación de crisis será fundamental para la evolución de cada caso en particular. Por lo tanto, el trabajo que se desarrolla en la emergencia constituye el primer eslabón del inicio de un tratamiento, o bien, una instancia singular y distinta en el contexto de un tratamiento instalado. Por tal motivo, es preciso realizar el diagnóstico de la situación de urgencia comenzando por identificar al consultante. Se denomina “consultante” a la persona que solicita la emergencia (que puede o no ser el paciente identificado). La característica que lo distingue es la motivación para recorrer un camino distinto con el propósito de darle fin a la crisis. El consultante es quien experimenta el sentido de “urgencia” denotando que la situación se encuentra más allá de sus posibilidades de control (2, 3) y es el primer “aliado” con quien se cuenta para trabajar y resolver la situación. Si el propio paciente es el consultante, se evaluará según el diagnóstico situacional si se requiere la presencia de otra persona para que se cumplan las indicaciones. Cuando el consultante no es el paciente, éste representa para el psiquiatra de emergencia la figura clave con quien armar la estrategia terapéutica, ya que se le delegará la responsabilidad de controlar el cumplimiento de los puntos acordados; estará a cargo de la administración del psicofármaco, en caso de que el paciente la acepte parcialmente o no pueda hacerlo por sus propios medios; chequeará los cambios clínicos esperables como así la aparición de efectos adversos, que previamente el profesional le haya informado. La realización de un diagnóstico situacional de la emergencia psiquiátrica permite su abordaje en su totalidad (no enfocar únicamente la atención en el paciente) y la realización de las intervenciones pertinentes para cada integrante del sistema con el cual el paciente interacciona (el paciente, la familia, el médico, el terapeuta). Por lo tanto, es fundamental saber y reconocer que no es un solo problema el que debemos considerar, sino que cada uno de los integrantes del sistema tendrá sus necesidades particulares en el caso. Dichos integrantes poseerán diferentes puntos de vista, atribuciones y creencias sobre cuáles fueron las causas de la situación de emergencia, sobre la función del psiquiatra convocado allí, y el papel de la medicación. Si el paciente se encuentra acompañado, su opinión sobre el uso de psicofármacos tendrá el mismo peso que la del familiar, dado que el contexto que lo rodea influirá beneficiando o desvirtuando la intervención del profesional. Así pues, se presentan distintos problemas a evaluar y resolver ante una misma consulta. Luego de identificar a nuestro consultante y las diferentes problemáticas que conforman el motivo de la consulta de emergencia, un segundo paso a realizar en la confección del diagnóstico situacional consiste en contemplar si la mejor ayuda será la intervención directa del psiquiatra, o bien si sólo bastará con el asesoramiento del mismo para que los diferentes integrantes del sistema (el paciente, la familia, el psicoterapeuta, entre otros) modifiquen la situación (1). El psiquiatra como consultor se encuentra ante tres posibilidades: negociar, asesorar o actuar. El “negociado” entre las partes, es decir, entre las diferentes posturas que se presentan, es casi siempre una maniobra necesaria para poder unificar la problemática, reformular el motivo de consulta, y efectuar una intervención asertiva que contemple la aceptación de la prescripción psicofarmacológica si se requiere. El asesoramiento apunta a crear una coalición conductora entre los miembros del sistema consultante, es decir, armar un equipo entre las partes con funciones definidas. El “actuar” directamente es diagnosticar, decidir una intervención farmacológica, psicológica y legal si fuera necesario, y evaluar si el caso continuará en forma ambulatoria o derivará en una internación. Para que el resultado de la emergencia psiquiátrica sea exitoso, se buscará reducir al máximo el riesgo de la situación (que es distinto al riesgo de la patología de base, si es que la hay). Dependerá de la gravedad del suceso, los recursos individuales, la red social y el momento de la intervención. Si bien las emergencias ocurren en diferentes lugares, como: los domicilios, la vía pública, las instituciones, los consultorios, entre otros, el psiquiatra deberá determinar cómo, cuándo, y dónde se resolverá la emergencia. Para ello, requiere de una gran cantidad de información, que es obtenida a través del triage. Se entiende por triage al primer contacto con el paciente, que a través de una evaluación permite al profesional formular un diagnóstico situacional y, en consecuencia, determinar tiempos y secuencia de instancias a seguir para que la resolución de la crisis sea efectiva. Esta etapa constituye el punto clave, porque implica la “organización” del trabajo (7). A continuación enumeramos una serie de preguntas que es preciso realizar al paciente y su contexto, para relevar los datos clínicos: a) ¿por qué ahora? b) antecedentes de episodios similares y modo de resolución c) antecedentes psiquiátricos y médico clínicos d) presencia de elementos potencialmente lesivos e) posibilidad de ingesta de sustancias y/o intoxicación El psiquiatra determinará si es necesario exigir presencia de terceros responsables, excluir terceros conflictivos y/o solicitar ayuda de bomberos, policía, médico clínico, terapeuta, entre otros. Es importante no olvidarse de identificar al consultante, hablar con el paciente, realizar un diagnóstico situacional, planificar intervenciones y obtener el consentimiento del paciente para la entrevista, excepto en caso de gravedad. Luego se procederá al desarrollo de cada uno de los pasos establecidos. Es fundamental que en la etapa de evaluación del paciente y los acompañantes, se valore tanto el lenguaje verbal como el no verbal, para comprender el estilo de comunicación que manejan, y desde allí poder hacer intervenciones eficaces, que nos permitan maniobrar la situación, a fin de reducir el malestar que los aqueja (5, 9). Es de suma importancia generar una alianza terapéutica, con el objeto de lograr una relación empática. De esta manera se podrá descifrar las percepciones de la realidad del paciente para construir intervenciones utilizando su mismo lenguaje y que se adapte a su capacidad cognitiva (4). Durante toda la entrevista es útil posicionarse en una relación ligeramente asimétrica, quedando el poder de maniobra del lado del profesional. Es importante no perder este lugar que permite operar hacia el objetivo elegido (6). Si existen conflictos familiares, la relación simétrica debe mantenerse con ambas partes (paciente-familia), y se debe quedar claramente manifiesto que no se está a favor de ninguno. Esto tranquiliza al paciente, ya que el médico no es uno más de la “lista de aliados” que busca la familia para hacerle cambiar de parecer. Hacia el final de la entrevista se debe tener en cuenta no olvidar de explicar el diagnóstico situacional, establecer prioridades, explicar por qué se sugiere ese orden, definir el “problema” en términos de conducta, establecer objetivos que puedan ser observados por el paciente y/o la familia, dejar indicaciones claras y por escrito (ya que las personas en crisis suelen no memorizar todo EDITORIAL SCIENS // 25