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Psicofarmacología 35

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Victoria Barel del

Dra. Victoria Barel del trazador puede estar alterada en diversas áreas del Sistema Nervioso Central. Los estudios llevados a cabo en pacientes TOC comparados con los sujetos sanos mostraron una disminución de la captación en los ganglios basales, más precisamente en el núcleo caudado en forma bilateral. En cambio, se observó un incremento de la captación en áreas corticales orbitofrontales, dorsoparietal y frontal posterior. A su vez, se han descripto variaciones en el flujo sanguíneo cerebral, según el tipo predominante de síntoma a que se haga referencia. En los síntomas de chequeo se observa un incremento del flujo cerebral en el estriado mientras que en los síntomas de simetría y orden una disminución del flujo de la misma región. Los síntomas relacionados con la suciedad y la necesidad de limpieza se correlacionarían con un incremento del flujo de la corteza cingulada anterior bilateral y de la corteza orbitofrontal izquierda (11). Otros grupos de investigadores evaluaron a pacientes con TOC luego de recibir tratamiento, con ISRS o Antidepresivos Tricíclicos. Los datos obtenidos mostraron: a) una disminución de la captación y consecuentemente de los síntomas obsesivos, b) durante la provocación de los síntomas, durante la exposición imaginaria, se observó aumento del flujo sanguíneo cerebral y disminuyó en todas las regiones corticales superiores durante la exposición in vivo, sobre todo del hemisferio izquierdo, c) la corteza temporal fue la única región que mostró incremento del flujo in vivo. Las diferencias de distribución del flujo sanguíneo entre la exposición in vivo e imaginaria fueron atribuidas, por los autores, a que el flujo cerebral disminuyó al dirigirse desde la corteza hacia otras áreas, como la corteza orbitaria o el núcleo caudado, no pudieron ser evaluadas con el xenón 99 ó a las modalidades de estímulos utilizadas en el estudio, ya que fueron auditivos y táctiles. Estos estudios proveen información sobre el compromiso de los ganglios basales en pacientes sintomáticos con TOC, con la disminución del flujo en el caudado y el aumento en la corteza. 3) PET: La tomografía por emisión de positrones es una técnica de alta resolución, donde un trazador marcado emite positrones que se unen a los electrones y así emite fotones gamma que permiten su localización en las diferentes zonas hacia donde se dirigen, estimando la concentración del agente químico que se utilizó. La glucosa junto con el oxígeno son factores energéticos fundamentales y han demostrado ser indicadores altamente sensibles de la función cerebral. Durante los últimos 20 años fueron realizados numerosos estudios comparativos en pacientes con TOC mediante el empleo de la PET. Todos los investigadores hallaron incremento de la actividad metabólica en la totalidad de los hemisferios cerebrales, pero fundamentalmente en la región órbito-frontal y en el caudado. En otros trabajos se describió el aumento del trazador en las cortezas frontales, cingulada anterior y en regiones talámicas y lenticulares. Solo un estudio reportó una disminución de la actividad metabólica en regiones izquierdas de la corteza occipito-parietal (7, 29, 38, 39). También se realizaron diversos estudios con la misma técnica a fin de evaluar el efecto de la farmacoterapia y la psicoterapia cognitiva en los pacientes con TOC. Con relación a la farmacoterapia, los resultados de los estudios realizados mostraron, acorde con lo esperado, una disminución de la actividad metabólica en el caudado y en la corteza órbito-cortical, coincidiendo con la constatación de una mejoría clínica. Con relación a la psicoterpia cognitiva, Insel señala en el efecto positivo (caracterizado por la disminución de la captación de glucosa) observado mediante el empleo de este tipo de terapia grupo de pacientes (40, 41). Finalmente, un estudio realizado mediante PET y SPECT sugieren que el incremento de dopamina observado en este grupo de pacientes podría encontrarse vinculado al aumento de la densidad del DAT, a la down regulación de los receptores D 2 en los ganglios basales y a una disminución de neuronas nigroestriadas (27). 4) Resonancia Magnética Espectroscópica (RME): este estudio se aplica in vivo y permite realizar mediciones de marcadores neuronales como N-acetil-aspartato (NAA), colina, glutamato, glutamina, GABA, creatinina y monoinositol. Con esta técnica, se reportó: a), una disminución de NAA en el estriado derecho y en la corteza cingulada anterior de pacientes con TOC, en comparación con los controles; y b) la relación entre la disminución de este marcador en la corteza cingulada anterior con la severidad de los síntomas (29, 38). La disminución de los niveles de NAA en los circuitos fronto-estrio-tálamo-corticales de los pacientes con TOC podría deberse a la existencia de un exceso de proyecciones glutamatérgicas hacia el estriado y el tálamo respectivamente, que causan neurotoxicidad en las neuronas fronto-estriatales, y finalmente la consiguiente disminución de los niveles del marcador neuronal NAA (29, 38). En síntesis, los estudios llevados a cabo con esta técnica sugieren un exceso de actividad en el núcleo caudado, la amígdala, el tálamo y la corteza órbito-frontal en los pacientes con TOC. Aspectos anatómicos y funcionales aportados por otras técnicas Los estudios electrofisiológicos realizados en pacientes TOC han demostrado anormalidades en la corteza cingulada anterior, la corteza órbito- frontal, ganglios basales y en otras estructuras subcorticales, áreas involucradas en el control motor. Leocani evaluó, mediante electroencefalograma (EEG), el patrón de activación cortical inducido por movimientos voluntarios en 10 pacientes con TOC no tratados y lo comparó con controles. Los pacientes con TOC mostraron un retraso en las ondas mu, relacionadas con la desincronización, con la preparación del movimiento y una menor sincronización beta luego de la ejecución del movimiento. Esto sugiere un compromiso de estructuras relacionadas con la programación motora, como los ganglios basales (42). La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) es una técnica no invasiva que utiliza campos electromagnéticos para alterar la actividad cerebral. Esto permitió su utilidad como técnica de investigación de la excitabilidad y la conectividad del tejido nervioso y poder así mapear diversas funciones cerebrales (por ejemplo, condiciones que involucran anormalidades en el circuito cortico-estriato-tálamo-cortical) (42). La estudios realizados mediante esta técnica en pacientes con TOC han demostrado una inhibición intracortical y en el umbral motor significativa, al ser comparados con sujetos voluntarios sanos. Este hallazgo también ha sido descripto en otras patologías con compromiso de estructuras subcorticales como en la enfermedad de Huntington, el Síndrome de Gilles de la Tourette y el Parkinson. En este sentido los autores postulan que la desregulación cortical sería secundaria a una alteración del input subcortical sugiriendo así el compromiso de los circuitos que involucrarían los ganglios basales (43). Conclusiones Si bien las primeras descripciones del trastorno datan desde la época medieval, la atención en el TOC se acentuó en los siglos XIX y XX debido a que la psiquiatría clásica de esos tiempos comenzó a interesarse por síntomas que tenían "rasgos" de locura pero, a diferencia de ésta, eran criticados por quienes los padecían. Recién a mediados del siglo pasado cobró mayor auge e interés su estudio y, a partir de ese momento, no ha cesado la investigación dirigida a conocer los mecanismos íntimos involucrados en la fisiopatología del TOC. Como en todas las enfermedades, se ha intentado establecer las posibles implicancias en la expresión genética de múltiples genes involucrados en el TOC, y si bien la tasa de concordancia es alta, no llega al 100%. Esto demuestra que la génesis de las patologías psiquiátricas dependen de la interacción entre: el nivel genómico del individuo, las contingencias del entorno para poder expresarlas, y la vulnerabilidad del sujeto para padecerlas. 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:35, Diciembre 2005 La neurotransmisión serotonérgica también fue vinculada con el desarrollo de sintomatología psiquiátrica. Para constatar esta hipótesis en el TOC, se realizaron diversas investigaciones con compuestos serotonérgicos directos e indirectos, lo que constituyó un primer paso en el estudio de la acción de estas drogas en el tratamiento de este trastorno. Sin embargo, en la actualidad, a partir de los aportes realizados por la neurociencia moderna, no nos es posible pensar la fisiopatología de un trastorno mental como la resultante de una disfunción en un sistema de neurotransmisión. El estudio de patologías neurológicas que se presentaban con sintomatología obsesivo compulsiva, aportó la posibilidad de pensar la posible existencia de una alteración en los ganglios basales y en la corteza frontal en los pacientes con TOC. Las técnicas de neuroimágenes buscaron profundizar y confirmar estas hipótesis. Las investigaciones realizadas con TAC no fueron consistentes, no así la RMN que describió la existencia de anormalidades en el núcleo caudado, la corteza cingulada y la corteza orbital de estos pacientes. En los últimos años, la imagenología funcional hizo posible la valoración del Sistema Nervioso Central desde un punto de vista funcional y dinámico. Estudios realizados con SPECT mostraron una disminución del flujo sanguíneo cerebral en los ganglios basales, más precisamente en ambos núcleos caudados y un incremento de la captación en áreas corticales órbito-frontales, dorso-parietal y frontal. La tomografía por emisión de positrones también ha demostrado alteraciones del núcleo caudado, la corteza órbito-frontal y corteza prefrontal. De esta manera, con el avance planteado por la neurociencia moderna (el procesamiento que realiza el Sistema Nervioso Central a través de complejos circuitos que utilizan sistemas de señalización intracelular químicos y moleculares) y la posibilidad que actualmente nos ofrece la imagenología funcional (a través del establecimiento de las áreas comprometidas en el TOC), ha posibilitado la elaboración de un posible modelo fisiopatológico del TOC que involucraría la disfunción de circuitos de procesamiento como el cortico - límbico - baso - ganglionar - talámico. En la segunda parte de este trabajo, se abordará y profundizará la disfunción de los circuitos neurales intervinientes en el procesamiento realizado por el Sistema Nervioso Central en los pacientes con TOC. Referencias Bibliográficas 1. Graybiel A, Rauch SL. Toward a Neurobiology of Obsessive- Compulsive Disorder. Neuron 2000;28(2):343-7. 2. Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Historical Background. En: Obsessive-Compulsive Disorder: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. 1 ed. Washington DC: American Psychiatric Press Inc; 1997. p. 3-8. 3. Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Clinical Aspects. En: Obsessive-Compulsive Disorder: Patogénesis, Diagnosis andTreatment. 1 ed. Washington DC: American Psychiatric Press Inc; 1997. p. 9-17. 4. Freud S. A propósito de un caso de neurosis obsesiva. En: Obras Completas: Análisis de la fobia de un niño de cinco años (el pequeño Hans) y A propósito de un caso de neurosis obsesiva (el hombre de las ratas. (1909). Tomo X. 2 ed. Buenos Aires: Amorrortu editores S.A; 1993. p. 119-250. 5. Freud S. Tótem y Tabú algunas concordancias en las vidas anímicas de los salvajes y los neuróticos. En: Obras Completas: Tótem y Tabú y otras obras (1913-1914). Tomo XIII. 2 ed. Buenos Aires: Amorrortu editores S.A; 1993. p. 1-163. 6. Schneider K (1939). Las Personalidades psicopáticas. 2 ed. Madrid: Ed. Morata; 1948. p. 101-8. 7. Micallef, J, Blin O. Neurobiology and Clinical Pharmacology of Obsessive- Compulsive Disorder. Clin. Neuropharmacol 2001;24(4):1-28. 8. Organización Mundial de la Salud (OMS). Décima Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Organización Mundial de la Salud (OMS). Madrid: Ed. Meditor; 1992. p. 167-215. 9. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. Trastorno de Ansiedad. Barcelona: Masson;1995. p. 401-56. 10. Hollander E, Zohar J. Beyond Refractory Obsessions and Anxiety States: Toward Remission. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 14):3-5. 11. Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. A Multidimensional Model of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry 2005;162(2):228-38. 12. Nestadt G, Samuels JF, Riddle MA, Bienvenu OJ, Liang KY, Grados MA, et al. Obsessive-Compulsive Disorder: Defining the Phenotype. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 6):5-7. 13. Miguel EC, Leckman JF, Rauch S, do Rosario Campos MC, Hounie AG, Marcadante MT, et al. Obsessive-compulsive disorder phenotypes: implications for genetic studies. Mol Psychiatry 2005;10(3):258-75. 14. Freire Maia A, Reis Barbosa E, Rossi Menezes P. Relatioship between Obsessive-Compulsives Disorders and Diseases Affecting Primarily the Basal Ganglia. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1999;54(6):213-21. 15. Bebbington PE. Epidemiology of obsessive compulsivecompulsive disorder. Br J Psychiatry 1998;173(suppl. 35):2-6. 16. Rasmussen SA, Eisen JL. The Course and Clinical Features of Obsessive-Compulsive Disorders. En: Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff Ch editors. Neuropsychopharmacology. The Fifth Generation of Progress. American College of Neuropsychopharmacology. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2002. p. 1593- 609. 17. Saxena S, Brody AL, Ho ML, Alborizian S. Differential Cerebral Changes With Paroxetine Treatment of Obsessive- Compulsive Disorder vs Major Depression. Arch G Psychiatry 2002;59(3):250-61. 18. do Rosario-Campos MC, Leckman JF, Mercadante MT, Shavitt RG, Prado HS, Sada S, et al. Adults with Early-Onset Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry 2001;158(11):1899-903. 19. Greenspan R, Kandel E, Jessell T. Genes y Conducta. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM editores. Neurociencia y Conducta. Madrid: Prentice Hall Internacional;1999. p. 595- 617. 20. Pauls DL, Mundo E, Kennedy JL. The Pathophysiology and Genetics of Obsessive-Compulsive Disorder. En Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff Ch editors. Neuropsychopharmacology. The Fifth Generation of Progress. American College of Neuropsychopharmacology. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins;2002. p. 1647-64. 21. Zieher LM, Fadel D. Procesamiento de la señalización en el Sistema Nervioso Central. En: Zieher LM editror. Editores. Psicofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas. 3 ed. Buenos Aires: Editorial Ursino;2003. p. 49-78. 22. Frisch A, Michaelovsky E, Rockah R, Amir I, Hermesh H, Laor N, et al. Association between obsessive-compulsive disorder and polymorphisms of genes encoding components of the serotonergic and dopaminergic pathways. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10(3):205-9. 23. Misri S, Milis L. Obsessive-Compulsive Disorder in the Postpartum Open-Label Trial of Quetiapine Augmentation. J Clin Psychopharmacol 2004 ;24(6):624-7. 24. Kirkby KC. Obsessive-compulsive disorder: towards better understanding and outcomes. Curr Opin Psychiatry 2003;16(1):49-55. 25. Zubilete Zorrilla M. Aspectos farmacogenómicos de las enfermedades psiquiátricas. Psicofarmacología 2001;10:15-20. 26. Zohar J, Mueller E, Insel T, Zohar Kadouch RC, Murphy DL. Serotonergic Responsivity in Obsessive-Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1987;44(11):946-51. 27. Denys D, Zohar J, Westenberg H. The Role of Dopamine in Obsessive-Compulsive Disosrder: Preclinical and Clinical Evidence. J Clin Psychiatry 2004;65(8):11-7. 28. Mazaira S, Zubilete Zorrilla M, Serra H, Zieher LM. Neurotransmisión noradrenérgica y serotonérgica. En: Zieher LM editor. Psiconeurofarmacología Clínica y sus bases neurocientíficas. 3 ed. Buenos Aires: Editorial Ursino;2003. p. 157-72. 29. Rosenberg D, MacMillan S. Imaging and Neurocircuitry of OCD. En: Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff Ch editors. Neuropsychopharmacology. The Neuropsychopharmacology. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins;2002. p. 1621-45. 30. Bertoldi AM. El Trastorno Obsesivo Compulsivo: Avances etiopatogénicos, clínicos y terapéuticos. 1 ed. Buenos Aires: Ed.Ciba;1994. p. 17-45. 31. Baumgarten H, Grozdanovic Z. Role of serotonin in obsessive-compulsive disorder Br J Psychiatry1998;173(suppl. 35):13-20. 32. McDougle C. Update on Pharmacologic Management of OCD: Agents and Augmentation. J Clin Psychiatry1997;58(suppl 12):11-17. 33. Zohar J, Kennedy JL, Hollander E, Koran LM. Serotonin- 1D Hypothesis of Obsessive-Compulsive Disorder: An Update. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl.14):18-21. 34. Hollander E, Pallanti S. Current and Experimental Therapeutics of OCD. En: Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff Ch editors. Neuropsychopharmacology. The Fifth Generation of Progress. American College of Neuropsychopharmacology. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins;2002. p 1647-64. 35. Hollander E, De Caria C, Nitescu A, Gully R, Suckow RF, Cooper TB, et al. Serotonergic Function in Obsessive- Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1992;49(1):21-8. 36. Hounie AG, Pauls DL, Mercandante TM, Rosario-Campos MC, Shavitt RG, de Mathis MA, et al. Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders in Rheumatic Fever With and Without Sydenham's Corea. J Clin Psychiatry 2004;65(7):994-9. 37. McGuire PK, Bench CJ, Frith CD, Marks IM, Frackowiak RS, Dolan RJ. Functional Anatomy of Obsessive-Compulsive Disorder. Br J Psychiatry1994;164(4):459-68. 38. Saxena S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessivecompulsive disorder. Br J Psychiatry1998;173(suppl. 35):26-37. 39. Baxter LR. Functional imaging of brain systems mediating obsessive-compulsive disorder. En: Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS editors. Neurobiology of Mental Illnes. New York: Oxford University Press;1999. p. 534-47. 40. Insel T. Toward a Neuroanatomy of Obsessive- Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1992;49(9):739- 44. 41. Baxter LR, Schwartz JM, Bergman KS, Szuba MP, Guze BH, Mazziotta JC, et al. Caudate Glucose Metabolic Rate Changes With Both Drug and Behavior Therapy for Obsessive- Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1992;49(9):681-9. 42. Leocani L, Locatelli M, Bellodi L, Fornara C, Henin M, Magnani G, et al. Abnormal Pattern of Cortical Activation Associated With Voluntary Movement in Obsessive- Compulsive Disorder: An EEG Study. Am J Psychiatry 2001;158(1):140-2. 43. Greenberg BD, Ziemann U, Cora-Locatelli C, Harmon A, Murphy DL, Keel JC, et al. Altered cortical excitability in obsessive-compulsive disorder. Neurology 2000;54(1):142-7. EDITORIAL SCIENS // 29

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