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Psicofarmacología 77

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 12:77, Noviembre 2012 30 % no completan los estudios secundarios 5 % pudieron completar los universitarios 10 % con ideas e intentos de suicidio (28) 5 % muerte por suicido o accidentes (Travella 2011) (4-28) Riesgos evolutivos El TDAH puede actuar como puerta de entrada en otras patologías como por ejemplo: 1) conducta disocial (8-36-38-40-41-50) 2) adicciones (7-9-15) 3) conducta autoagresiva y/o suicida (28) 4) trastornos del estado de ánimo, depresión, bipolaridad (6-10-11) 5) psicosis: según un trabajo de Marcus y Bellack de 1985 con hijos de madres esquizofrénica existe, si padecen TDAH, mayor posibilidad de sufrir ellos mismos la enfermedad materna que si no son paciente TDAH. Estas características evolutivas llevaron a Charles Popper y Scott West a afirmar que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad no es un trastorno de los niños “benigno” o “autolimitado” (37). Rosan T. efectúa una interesante evaluación del pronóstico y de las posibles comorbilidades y afirma lo siguiente: “La mayoría de estos pacientes, 2 de cada 3, evolucionan de tal modo que el cuadro clínico del TDAH quedará desdibujado o con características de mayor complejidad por la instalación de nuevos síntomas no pertenecientes al cuño natural del síndrome” (39). El primero de estos fenómenos, al menos en la secuencia, estaría en la modificación de la clínica del TDAH por un proceso de transformación sintomática que Rosan llama como “mutación” entendiendo por esta designación, y en especial referencia a la conducta agresiva cómo ésta muta de ser la típica agresividad reactiva o secundaria del niño TDAH hacia otro tipo de agresividad con mayor desaprensión y violencia y no reaccional sino primaria, empezando a transitar por otros dos trastornos que se pondrán en evidencia unos años después. Me refiero al Trastorno Negativista Desafiante (TDN/ODD) y luego el Trastorno Disocial (TD/CD) que suelen cursar con franca atenuación de los específicos síntomas TDAH que serán reemplazados por los que corresponden a los trastornos mencionados más arriba. Continúa el artículo de Rosan insistiendo en la diferenciación semiológica de los dos tipos de conducta agresiva. Dice el autor al respecto: “Los niños con Trastorno Disocial presentan una agresividad de emergencia espontánea. Son capaces de amenazar o agredir a sus compañeros sin que medie ningún estímulo previo que lo provoque. La modalidad agresiva es de tendencia destructiva”. Lo que nos interesa destacar es que estos menores habrán sido diagnosticados originalmente como TDAH, y lo que sigue según Rosan es una verdadera transformación sintomática o “mutación” y recalca que el 5-10 % de los TDAH mutan a T. Disocial. Veremos más adelante cómo en varias estadísticas carcelarias encontramos significativos porcentajes de TDAH en la población de encarcelados ¿Será aventurado pensar que si la afección padecida en la infancia hubiera sido adecuadamente tratada habríamos cortado esa evolución a la criminalidad? Análisis de las comorbilidades 1) Trastornos depresivos: Prevalencia 30 %. Características: generalmente la depresión es reconocida por el propio niño más que por sus padres (Pliszka, 1992). Suelen presentar más síntomas de anhedonia o hipoanhedonia que se manifiesta como una crónica insatisfacción. El estado de ánimo prevalente es el de irritabilidad, característica señalada por el DSM IV para la depresión infanto-juvenil. Se debe diferenciar la depresión comórbida de la tristeza reactiva o “desmoralización” por los fracasos académicos o vinculares. Se destacan más los síntomas cognitivos negativos, la pobre autoestima y peor autoconcepto, el estilo atribucional fuertemente depresivo. Los síntomas más propiamente depresivos aparecerán más tardíamente. Se reconoce la existencia de una asociación neurobiológica entre TDAH y depresión. Es significativo que familiares de primer grado de niños de TDAH con o sin trastornos depresivos presenten un elevado índice de síntomas TDAH y de depresión mayor (J. Bierderman, 1992) (10-11). En ambos trastornos (TDAH y depresión) existe menor latencia Rem y favorable respuesta a los antidepresivos (West 2000) (37). 2) Trastornos por ansiedad: Prevalencia: 30 % Características: Presentan mayor índice de: problemas escolares; dificultades sociales; mayor exposición a estresores psicosociales; antecedentes de problemas en la gestación; divorcio parental (59 % contra 27 % de niños TDAH sin trastornos de ansiedad) (Biederman, 1991) (51). Los niños TDAH sin trastornos ansiosos son mejores respondedores a los psicoestimulantes (Pliszka, 1985) y presentan menor nivel de ansiedad, por lo tanto, es predictor de buena respuesta a los estimulantes (Butelar, 1995). En la comorbilidad múltiple (TDAH + TICS + TOC) encontramos una neurobiología común: la afectación en el núcleo caudado y en la vía fronto estriatal, como veremos más adelante (42). El TDAH también se puede presentar como consecuencia de la acción de anticuerpos antiestreptocóccicos (Pandas). Otras características destacadas en Pliszka: los padres no registran la ansiedad de sus hijos TDAH al igual de lo señalado para la depresión. La comorbilidad ansiosa exige asociar al esquema terapéutico, terapia psicológica. 3) Trastorno Bipolar (TB): Prevalencia: 50 % de los TB cumplen criterios para TDAH (West, 1996) y 25 % en los TDAH cumplen criterios para TB EDITORIAL SCIENS // 23

Dr. Luis Barrera, Dr. Fernando Barrera (Biederman, 1998). Características: presentan: trastornos de la lectura; estados mixtos bipolares; agresividad; suelen ser ultra cicladores rápidos; irritabilidad más frecuente que euforia; tiroxina sérica baja; antecedentes familiares de TB; reacciones explosivas. Son parcialmente respondedores a estimulantes, se benefician con el tratamiento combinado de estimulantes con estabilizadores. El comienzo suele ser más tardío (no antes de la adolescencia) (West 2000) (37). Es una comorbilidad que plantea dificultades para el diagnóstico diferencial. Ya vimos cómo, tanto el TB como el TDAH tienen significativos criterios cada uno del otro trastorno. Síntomas comunes a TDAH y TB: distraibilidad, insomnio, hiperquinesia. El trastorno bipolar no presenta signos neurológicos blandos, tiene mayor presencia de componentes afectivos (euforia), mayor irritabilidad. La duración del episodio es corta a la inversa de lo que ocurre en el TDAH. El inicio del trastorno es más tardío (después de los 4 años en el TB En el TDAH puede tener un comienzo más precoz, antes de los 7 años). Presentan más fuertemente logorrea y fuga de ideas. Los síntomas tienen habitualmente un comienzo agudo (en TDAH es crónico). Pueden aparecer síntomas psicóticos congruentes o no, cosa que no ocurre en el TDAH. Ambos trastornos tienen antecedentes familiares pero éstos son mas frecuentes en el TB. También en el TB se observan con mayor frecuencia conductas temerarias de fuerte riesgo y actividad sexual inapropiadas o precoces. Una diferencia que por si misma hace el diagnóstico se refiere al autoconcepto que en TB es alto y sobrevalorado y en el TDAH sucede lo contrario. 4) Adicciones Hubo estimaciones que no se han corroborado en el sentido que al 75 % de los adictos han padecido o padecen TDAH. Con respecto al tabaquismo ya hicimos algún comentario referente al déficit de receptores colinérgicos nicotínico. El sistema nicotínico colinérgico afecta a su vez la actividad dopamínica. Los niños TDAH tienen por estas razones alto riesgo de consumo tabáquico. Por otra parte se conoce que madres fumadoras durante el embarazo tienen más probabilidades de tener hijos con el trastorno de déficit atencional con hiperquinesia (52). El consumo de cocaína atenúa los síntomas deficitarios del trastorno, corrige el déficit catecolaminérgico mediante dos mecanismos: la recaptación de catecolaminas y aumenta su liberación en la hendidura sináptica provocando un fuerte efecto dopaminérgico de las neuronas del sistema límbico, lo cual configura el llamado mecanismo de recompensa. La investigación de Wilens y colaboradores de 1996 demostró la correlación entre TDAH y consumo de sustancias y concluye que el TDAH per se es un factor de riesgo para adicciones (citado por Naiman Weinberg). Respecto a la presentación de TND (ODD) y/o de conducta disocial en la evolución de TDAH algunos le atribuye una prevalencia del 50 %. Es decir que la mitad de los niños TDAH en algún momento, se piensa que dos o tres años después de su inicio, o al final de la niñez presentaran síntomas del trastornos oposicionista mixta o de la conducta disocial. Con respecto a la presentación en familiares se ha demostrado que padres de niños TDAH que padecen en un 13 % de CD, presentan a su vez síntomas disociales. Con respecto a la posibilidad de conducta delictiva se estima que niños que solamente presentan síntomas TDAH pueden tener conducta delictiva al 3,4 % mientras que si además presentan síntomas disociales, tal porcentaje se eleva al 33 % según una investigación de Loeber del año 1998. La asociación de TDAH y TD se presenta con más frecuencia en familias vulnerables, marginales. Estos casos suelen presentar, además, mas severos trastornos de lectura (36 % contra el 19 % de los que sólo padecen TDAH sin trastornos TNA ni TD). Están, por otra parte mas expuestos al estrés psicosocial y ostentan menos habilidades verbales. Según T. Rosan la distimia es la comorbilidad mas frecuente. Se trata de un trastorno del estado de ánimo crónicamente depresivo, que está presente durante la mayor parte del día, casi todos los días. Sus periodos de remisión o con remisiones parciales no mayores a los dos meses durante al menos dos años para adultos y un año para niños y adolescentes. Este niño manifiesta trastornos en el apetito, el sueño, cansancio fácil, y lo que es más significativo, un descenso importante en la seguridad y la autoestima, sentimiento de desesperanza e inutilidad, pesimismo y escasas habilidades sociales, pobre tolerancia a las frustraciones y, como telón de fondo, la incapacidad de disfrutar, anhedonia o hipoanhedonia o lo que genera una fuerte insatisfacción que a su vez configura una poderosa frustración que alimenta la alicaída autoestima y pone en marcha un nefasto circulo negativo. Anhedonia → Frustración → Agresividad reactiva → Más frustración → ↓ Autoestima ↑ Anhedonia y depresión Aspectos neurobiológicos Electrofisiología: (1-13-56) El EEG y el mapeo, presentan exceso de ondas lentas. Disminución de la actividad alfa. Ausencia de ondas alfas bien organizadas. Aumento de la actividad theta. Ausencia de las beta rápidas durante la realización de tareas que requieren concentración. La actividad de ondas lentas con prevalencia mayor en regiones frontales. John Diamond y Ake Matison estiman que la actividad theta excesiva podría ser considerada con marcador biológico (19). Potenciales evocados: Presentan latencias más prolongadas y de menor amplitud de los potenciales evocados auditivos con 24 // EDITORIAL SCIENS

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