Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
sustentada en los
sustentada en los beneficios esperables, disponibles actualmente, es inalcanzable. condición que, al menos con los datos Si se plantea la utilización del litio para el abordaje de la comorbilidad, igualmente se recomienda aguardar la estabilización inicial del desorden alimentario, luego intentar el abordaje con otros antirrecurrenciales, y quedaría el litio relegado solamente como última opción. En este caso, debe considerarse con extrema cautela la prescripción, implementando controles estrictos, tanto de cumplimiento (verificación de tomas, conteo de comprimidos) como de niveles hematológicos, testeando permanentemente la presencia de métodos de purga y la ideación suicida. ANTIDEPRESIVOS Los TCA han sido vinculados a los Trastornos Depresivos, tanto desde el punto de vista clínico (40,45), como por antecedentes familiares (37) y por aspectos neurobiológicos (24,29,31,48). A partir de esto se derivan los sucesivos intentos de tratar la AN con antidepresivos. Los resultados varían significativamente de acuerdo a la fundamentación de la indicación, y al respecto se pueden plantear cuatro instancias: la indicación durante el periodo inicial de abordaje, la terapéutica farmacológica durante el período de mantenimiento, el tratamiento de la comorbilidad, y una cuarta instancia representada por una situación clínica especial, denominada por algunos autores como “Anorexia Nerviosa Atípica”. En el primer caso, los objetivos terapéuticos se establecen a partir de considerar los síntomas básicos de la anorexia; se procura de esta manera, lograr y/o acelerar el proceso de recuperación ponderal, y controlar o reducir las actitudes anormales para con el peso y la alimentación. En este sentido, tanto histórica como recientemente, los resultados de las investigaciones nos llevan a concluir que los antidepresivos no modifican significativamente los síntomas clínicos en los pacientes con anorexia nerviosa desnutridos o con bajo peso corporal (10,14,17,33,34,44), y a pesar de existir referencias aisladas de respuestas aceptables (18), éstas son claramente insuficientes para justificar su implementación de rutina.
El primer estudio controlado fue realizado en 1980, e incluía clorimipramina vs, placebo (33). Lamentablemente, la dosis inadecuada de clorimipramina (50 mg/día) y el escaso número de pacientes (n=16) limitaron inicialmente las conclusiones (posteriormente ratificadas) de la investigación, que no obstante evidenciaba ausencia de diferencias significativas entre ambos grupos, a nivel de la recuperación del peso corporal. La misma ausencia de respuestas identificadas como significativas se ha planteado para otros tricíclicos (10,14,25,39). El tratamiento de mantenimiento de la AN se desarrolla en función del objetivo de impedir las recaídas que caracterizan el curso natural de la enfermedad. Es de destacar que hay estudios que demuestran que cerca del 40-50% de los pacientes con AN recaen luego de haber alcanzado una recuperación total del peso corporal (28). En este punto, si bien las investigaciones deben señalarse aún como muy limitadas, se considera que quizás los antidepresivos puedan ser de utilidad. Estas opciones surgen a partir de la publicación de los resultados de un estudio abierto (30), realizado en 31 pacientes con Anorexia Nerviosa, a los cuales se les administró fluoxetina luego de lograr la recuperación del peso corporal en internación. Los autores, al finalizar el tiempo de seguimiento (11 6 meses de fluoxetina), observaron que 29 de los 31 pacientes mantuvieron valores ponderales aceptables, considerando la respuesta como buena en 10 pacientes, parcial en 17, y pobre en 4. El estudio, si bien no reúne ciertas condiciones exigibles (número reducido de pacientes, no es doble ciego, no hay grupo control con placebo), abre algunas expectativas para una subpoblación de pacientes con anorexia (probablemente dentro del subgrupo restrictivo), y señala la necesidad de investigaciones similares con metodología adecuada. En cuanto al uso de antidepresivos en el abordaje de la comorbilidad, debe destacarse que un número considerable de los pacientes presentar Trastornos Afectivos (episodios depresivos mayores, distimias), y Trastornos de Ansiedad (trastornos de pánico, fobias sociales, trastornos obsesivo-compulsivos) asociados a los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Ciertos aspecto de la elección y manejo de los antidepresivos ante esta eventualidad en estos pacientes, serán desarrollados más adelante. Previamente, es necesario señalar que durante el desarrollo de los tratamientos, tanto la anorexia como la bulimia nerviosa, suelen presentarse cuadros depresivos con elevada frecuencia(5,7,40,45). La naturaleza evolutiva de estas alteraciones del ánimo ayuda a delimitar formas de presentación que exigen abordajes distintos. Para detallar estas formas clínicas de alteraciones del estado de ánimo, recurriremos a representaciones esquematizadas del seguimiento paralelo de dos escales, una para los síntomas correspondientes al trastorno alimentario, seleccionando el Eating Attitude Test (EAT) en su versión de 26 ítems, y la escala de Hamilton para la Depresión (HAM D), para las manifestaciones afectivas. A partir del seguimiento, vemos una opción evolutiva en la cual el desarrollo de síntomas de la esfera afectiva aparece a continuación de (y aparentemente deriva de) los síntomas de AN o BN. De la misma manera, al reducirse la intensidad de las manifestaciones de la patología alimentaria (y por lo tanto, la puntuación de la EAT), mejora el estado de ánimo ( y por lo tanto, baja paralelamente la puntuación de la HAM D). Es estos pacientes (Figura 1), el control de los síntomas del trastorno alimentario es quizás el tratamiento más adecuado para el trastorno afectivo, y la prescripción de drogas antidepresivas que puedan inducir efectos adversos, debe ser evaluada en general con posterioridad a la recuperación ponderal. En estos casos, donde la sintomatología del Episodio Depresivo Mayor puede entenderse como un síndrome depresivo secundario a la AN o a la BN, la indicación farmacológica precipitada suele ser el error más frecuente.
