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Psicosis agudas II - Cap 2 - Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5) - E Cortese

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María Norma Claudia Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas. 2° Ed.

MNC Derito // Urgencias

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas Muchos episodios mixtos descriptos por Kraepelin, como la manía confusa y el estupor maniaco, son asimilados dentro de los lindes de la psicosis cicloide. Por otro lado, las fasofrenias son divididas en formas bipolares, la psicosis maniacodepresiva, y las monopolares, incluyendo a la melancolía y la manía, en donde las manifestaciones clínicas se observan en los tres ámbitos de la vida psíquica, mientras que, en las depresiones y euforias puras, la clínica se circunscribe al terreno afectivo, sin compromiso del plano intelectual y volitivo, afectando a su vez diferentes estratos. Otros criterios disyuntivos advinieron, contribuyendo con el proceso de desmembramiento de la psicosis maniacodepresiva. La dicotomía endógeno exógeno, la cual tuvo su auge en la psiquiatría de principios del siglo XX y la cual fue utilizada por el mismísimo Kraepelin, se traspasó al terreno de la patología afectiva con rapidez, aplicándose a la depresión monopolar y dividiéndola en una forma reactiva, en la cual los factores externos al organismo son determinantes, en contraposición a una endógena, la cual irrumpe espontáneamente sin el concurso de factores ajenos al psiquismo y el organismo (9). Este panorama dual, con el auge de la psiquiatría psicodinámica, fue teñido con nociones psicoanalíticas, pareándose las categorías reactivo/endógeno con la divisoria estructural neurosis/psicosis, respectivamente (9). A su vez, para intrincar aún más esta madeja de lógicas clasificatorias, algunos autores concebían a la depresión monopolar dimensionalmente, y no categorialmente, existiendo un continuum entre una forma reactiva y otra endógena, emergiendo como dos ramas de un tronco etiológico en parte compartido. En esta línea se hallan los trabajos pioneros de Mapother (1924), hasta los de la década de 1970 de Kendell (9). Este interés por la depresión monopolarse hizo en detrimento de los trastornos bipolares. Las manías monopolares no fueron consideradas, como defendía Leonhard, ni tampoco se atendió a los aspectos reactivos, quedando relegada esta perspectiva, la de una manía reactiva, a los ámbitos psiquiátricos psicodinámicos. Por ende, se fue constituyendo el criterio diagnostico principal de bipolaridad, el antecedente de manía, hipomanía o estado mixto, tal cual lo entienden los DSM. En los últimos tiempos recobra valor la bipolaridad, extendiéndose y reconquistando el terreno perdido a expensas de la expansión de los límites de la depresión monopolar, tal como ocurrió el siglo pasado. Este auge de la bipolaridad emerge como una revalorización de la visión Kraepeliniana, solo que enriquecida con ciertos conceptos de la época y los estudios epidemiológicos más profundos realizados en este ámbito, cristalizados en la definición del espectro bipolar. Los defensores del espectro bipolar coinciden en que la depresión monopolar ha adquirido una extensión desmesurada, y también en la poca utilidad del abordaje practico del paciente afectivo desprendido de una concepción categorial de estos trastornos. Defienden su postura apoyándose en diferentes estudios que señalan que entre un 30%-70% de los pacientes diagnosticados como depresiones monopolares, cumplirán los criterios diagnósticos de trastorno bipolar en los próximos años (13). Por otro lado, la forma de presentación más frecuente de los trastornos bipolares es con episodios depresivos, retrasándose la aparición de los episodios hipomaniacos, maniacos y mixtos unos 8 años (12) Asimismo, el fenotipo más común de los familiares con bipolaridad es la depresión, y los estudios genéticos mues- 26

tran superposición entre las formas monopolares con las bipolares, y también con la esquizofrenia y algunos trastornos de ansiedad. De esta manera, los esfuerzos de los cultores del espectro bipolar tratan de restarle terreno a las formas monopolares, lo cual se acompaña de repercusiones en cuanto a la terapéutica, muy en especial la psicofarmacológica. Las entidades diagnósticas que se dibujan en el seno dentro del espectro bipolar, se apoyan en la validación con criterios basados en la evidencia, considerando variables epidemiológicas, clínicas, patrones de evolución, respuesta a psicofármacos, sumado a caracterizaciones a partir de estudios genéticos, bioquímicos, de neuroimágenes, neuropsicológicos, y electrofisiológicos, entre otros 4 . Así surge la noción de espectro, la cual hace referencia a que una misma alteración del genotipo tendrá diferentes expresiones fenotípicas, debido a distintas combinaciones de ese pool de genes implicados y el concurso de ciertos factores medioambientales. Esta perspectiva mezcla consideraciones dimensionales (continuum de gravedad) y categoriales (los tipos), discerniendo entre fenotipos prototípicos y otros intermedios. Algunos de estos se hallan en el fino limite que separa los trastornos afectivos con el mundo esquizofrénico, y otros con las formas depresivas monopolares en el otro extremo, comenzándose a hablar de un espectro monopolar (depresivo) y otro bipolar (1, 13). Esta línea persigue Akiskal, pionero en lo referente a este concepto de espectro (14), al cual se lo figura como una mixtura de fenotipos prototípicos e intermedios, múltiples y emparentados, con factores etiopatogénicos en común y otros singulares (13). Para conformar dicha perspectiva, labora con las definiciones de temperamentos, episodios afectivos, y los denominados criterios blandos, tales como la hipomanía breve recurrente, la hipomanía secundaria a antidepresivos u otras terapéuticas, y la depresión breve recurrente (13, 15). El cuadro 6 señala la clasificación de espectro bipolar que defiende Akiskal y otros autores. Ghaemi, es otro partidario de esta posición, al construir la noción de trastorno del espectro bipolar, como nexo entre los trastornos depresivos unipolares y los cuadros bipolares tipo 1 y 2 en ambos extremos (1). Este trastorno intersticial, encuentra como principal razón justificadora de su postulación, la posibilidad de identificar rápidamente las depresiones bipolares, lo cual es indispensable para una buena práctica clínica y para un abordaje terapéutico adecuado. El cuadro 7 muestra la definición operacional del trastorno del espectro bipolar (1), resaltando como intervienen los criterios blandos para episodio afectivo, la noción de temperamento, datos epidemiológicos, antecedentes heredofamiliares, respuesta a psicofármacos y el switch con antidepresivos y otras terapias para la depresión, que han sido fruto de investigaciones en las últimas décadas conducidas por los defensores del espectro bipolar. 4. En última instancia, se trata de la validación biológica (etiopatogenia) y psicofarmacológica de las enfermedades; a partir de otras guías no tradicionales, como el fenotipo clínico alternativo, que defiende el espectro bipolar y que se postula como configuración intermedia entre las categorías tradicionales de los manuales DSM y CIE referidas a la bipolaridad. O puede ser una dimensión clínica trans-nosografica, como la inestabilidad anímica, o un endofenotipo, más enraizados en los aspectos neurobiológicos. Lo importante de esta perspectiva, es que está suplantando el modelo de trastorno mental convencional, el cual representaría una transición necesaria hacia la emergencia de este posible nuevo paradigma de la psiquiatría, que está comenzando a tomar forma. 27

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