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Psicosis agudas II - Cap 3 - Las psicosis afectivas monopolares según la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard - MNC Derito

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MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas sentimiento de insuficiencia. Los enfermos son parcos en la expresión, observándose pobreza de contenidos, por ello se la puede interpretar erróneamente como un cuadro leve, cuando en realidad se trata de una enfermedad grave. Peligrosidad: la enfermedad es grave y engendra especialmente peligrosidad para si. Como se ha perdido la capacidad de reaccionar afectivamente en forma normal ante los sucesos del entorno, pierden las ganas de vivir y van hacia la muerte. Planean su suicidio, la inhibición a veces no le permite concretar la idea, pero si lo logran, llevan a cabo el acto sin estridencias ni aviso. También es verdad que la inhibición y la falta de decisión, les resta a los pacientes el impulso de actuar, caso contrario habría más suicidios en esta entidad. Empobrecimiento de intereses: como se mencionó al describir el mal humor depresivo, los pacientes pierden el interés por los sucesos del entorno, atentos a su estado y a los pensamientos depresivos que los atrapan. Si intentan distraerse con algo que antes les gustaba, notan que ya no les interesa y que no les despierta placer (anhedonia). Incapacidad de sentir tristeza: los enfermos se quejan de no poder vivenciar los sentimientos que antes tenían, la preocupación por los hijos, el placer de las amistades, esas emociones han desaparecido, dando lugar a angustia por no poder sentir. Desean llorar, pero no pueden hacerlo, porque no hay oscilaciones de los sentimientos, todo está invadido por la apatía. Carga genética: en sus seguimientos familiares, Leonhard detecta en el caso de las melancolías puras, personalidades premelancólicas que ya eran subdepresivas. Familias sin antecedentes de cuadro bipolar, pero sí de personalidades melancólicas, incluso algún familiar que cometió suicidio no teniendo en apariencia antecedentes de psicosis. No olvidemos que estos cuadros por su escasa expresividad clínica pueden pasar desapercibidos, manifestarse con el suicidio que termina sorprendiendo aún a los más allegados. Menciona que son personas que pueden permanecer muchos años hipomelancólicas y eventualmente presentar una fase de la enfermedad, teniendo las formas puras la tendencia a un proceso crónico. Las fases de la melancolía pura se dan en menor número que en la psicosis maníaco-depresiva, a su vez el estado subdepresivo se mantiene hasta la cronicidad. Caso 1 Ana era enfermera del servicio de enfermedades infecciosas de un hospital, cuando consultó en la guardia del hospital llevaba seis meses de licencia por su cuadro depresivo. Se la había tratado con antidepresivos con resultados relativos. Casada, sin hijos había dedicado su vida al trabajo, obteniendo un cargo de coordinación. Muy responsable, se ocupaba de todos los detalles y de varias tareas a la vez, preocupada por el orden y porque el trabajo estuviera al día. Nunca fue muy divertida, con mayor afición a las obligaciones que al placer. Al llegar a la menopausia noto que iba perdiendo la “agilidad mental” para atender a varias cosas a la vez, esto comenzó a preocuparla. Se dio cuenta que cuando dejaba alguna tarea a medio terminar, se olvidaba si pasaba a otra cosa. También noto que le costaba concentrarse en las tareas cotidianas, teniendo que pensar paso a paso cada cosa para obtener el resultado esperado. El bullicio del 96

hospital le impedía concentrarse y se sentía abrumada, deseando que llegara el final del día para poder aislarse en su casa. Se daba cuenta que ahora andaba “en cámara lenta”, pero no podía hacer nada para cambiarlo. La ganaba rápidamente el cansancio, cuando llegaba a su domicilio no le quedaba energía para seguir en su hogar. Sentía lumbalgias, cefaleas, dormía mal con continuos despertares nocturnos. Supuso que se trataba de agotamiento por el trabajo y pensaba que con unos días de descaso se repondría, pero esto no sucedió, su estado empeoraba. La fue invadiendo la angustia. Ya no la entusiasmaba ir a trabajar ni arreglar nada en su casa. Su esposo insistía en diversiones para entretenerla, pero nada la divertía. Cada vez era mayor la apatía y la angustia por no poder combatir ese estado. Comenzó a pensar que en el trabajo se daban cuenta de sus fallas en el rendimiento, que de hecho eran reales, y temía perder su puesto de coordinación, que de todos modos terminó perdiendo porque no podía cumplir con las tareas. La invadían sentimientos de insuficiencia e ideas depresivas de desvalorización, de angustia, estaba enferma, sería despedida. Quería llorar y poder expresar su desesperación, pero no le salía nada, solo quejas por su estado. Había perdido la vivacidad que la caracterizaba, se expresaba verbalmente en tono bajo y monótono. Sus movimientos cada vez eran más lentos, permanecía muchas horas en la cama o sentada en su casa, todo la agotaba excesivamente. No sentía deseos de vivir. Fue tratada seis meses por su obra social con resultados irregulares, sin mejoría franca. Decidimos utilizar aparte de antidepresivos, venlafaxina 225 mg./día y benzodiacepinas, lorazepan 7,5 mg./día, antipsicóticos para la angustia, levomepromazina 25 mg./día, al que luego se agrego trifluoperazina 2 mg./ día como desinhibidor. La paciente fue mejorando lentamente hasta llegar a interesarse nuevamente por su casa, su esposo y su arreglo personal. Más nunca se llegó a una restitución completa del cuadro. Se intentó una vuelta al trabajo, con tareas livianas por cuatro horas. Esto entusiasmo a Ana, y se reintegró con gran ilusión, al poco tiempo nos confesó que le producía agotamiento y que ya no le interesaba, ella creía que nunca volvería a ser la de antes. Se realizó una RNM de cerebro, obteniéndose como resultado atrofia frontoparietal bilateral a predominio derecho mayor de la esperada para la edad (56 años). Ana persistió en un estado subdepresivo y la jubilaron por invalidez. Se encontró un correlato orgánico para la apatía y dificultad en la planificación y ejecución de tareas. Caso 2 Paco era un joven de 33 años, el cuarto hijo de una pareja muy disfuncional, padre alcohólico, violento, con tendencia a desvalorizar a sus hijos y castigarlo físicamente, Paco era el más agredido, hecho reconocido por sus hermanos, quizá porque se intuía su fragilidad. La madre, también maltratada, toleraba la situación y era más atenta con su esposo que con sus hijos. Siempre se sintió más débil que sus hermanos y que sus amigos, a los que nunca invitaba a su casa, dado que sentía vergüenza de sus padres. Logro terminar el colegio secundario, y siendo muy apto para la computación, realizó varios cursos sobre el tema. Inició una pequeña empresa con un socio, de reparación y venta de insumos de computación, le fue muy bien durante un tiempo, pero Paco tiene una tendencia a inhibirse y parecer despreocupado por el área laboral, no siendo en realidad así. Pasa que su temperamento 97

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