En una situación de urgencias los cuadros depresivos agudos deben ser evaluados correctamente, dado el riesgo de suicidio que conllevan. En líneas generales todo cuadro depresivo agudo debe ser considerado de riesgo, especialmente si hay antecedentes de intentos de suicidio anteriores. No hay que olvidas que los cuadros que voy a describir son depresiones psicóticas, por lo que es difícil acceder al paciente a través de la palabra solamente, ya que están certeramente convencidos que la única solución a su padecimiento es la muerte. De ahí la necesidad de actuar con rapidez y con la medicación adecuada y decidir la internación. En los casos de euforias psicóticas, también revisten el peligro de asumir conductas de riesgo para sí o para terceros, por exceso de confianza en si mismo, o por la facilidad con la que en algunos casos se irritan.
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MNCDerito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas el riesgo de cronicidad. Critica a Kraepelin en tanto considera que la locura circular o psicosis maníaco – depresiva es una entidad diferente dela melancolía afectiva y de hecho mucho más rara que esta última. Por último establece las diferencias semiológicas entre la melancolía afectiva y otras entidades también descriptas por él como: psicosisde angustia, neurosis de angustia (depresión reactiva), delirios autopsíquicos de relación (delirio sensitivo paranoide), autopsicosis por imágenes forzadas (psicosis obsesiva) (Cuadro 1). Manía pura Este cuadro por oposición al anterior estaría determinado por una hiperfunción intrapsíquica. Ésta determinaría una aceleración en el fluir delas ideas que llega a la fuga de ideas. El pensamiento puede estar acelerado dentro dela normalidad, se conserva la asociación formal de ideas que tiene un cierre, arriba a un objetivo. En la aceleración patológica, la asociación formal ya no es posible. Normalmente el pensamiento a medida que avanza hacia su objetivo va reprimiendo asociaciones colaterales innecesarias, este trabajo lo realiza la concentración dela atención y es producto de un entrenamiento. Cuando aparece la fuga de ideas, sucede que el pensamiento no puededesechar las asociaciones colaterales y comienza a dar “saltos mentales”. Según Wernicke se produce la fuga de ideas desordenada, así el pensamiento y la acción dejan de ser productivos. El problema es que el individuo acelerado, subjetivamente tiene la sensación de que ha aumentado su capacidad de producción, esto lo arrastra a una “sensación de felicidad y de euforia enfermiza”. Si la aceleración aumenta, la fuga de ideas se vuelve incoherente. En este punto el afecto no tiene un estado determinado y el individuo entra en confusión, es la “manía confusa”, que para este autor iría más allá dela manía afectiva. La “euforia patológica” el enfermo la expresa con un sentimiento excesivo de autovaloración, se vuelve dominante, pretencioso. La forma autopsíquica de este sentimiento es la aparición de un delirio de grandeza (grandes negocios, importantes conquistas, etc.). Es raro que aparezcan ideas fantásticas de grandeza, pero si lo hacen es en forma esporádica y cambiante. Ante la oposición a su comportamiento, pasa a la ira. Parecería que Wernicke entiendela cólera del maníaco como reactiva al entorno, en tanto que Leonhardla considera un cambio endógeno que daría la pauta de un cuadro fasofrénico (ira, como equivalente endógeno dela tristeza). La hiperfunción intrapsíquica también trae como consecuencia un aumento dela actividad motora (hipercinesia), hace que el enfermo aumente su conexión con el entorno mostrando interés por todo, y tomando decisiones sin sentir el peso dela responsabilidad. Es así como se compromete con todo tipo de tareas que no puede concluir, y toma decisiones impensadas sin medir consecuencias (compras excesivas, vender su casa, regalar sus pertenencias, robar para dar a otros, etc.). Los movimientos expresivos están incrementados pero congruentes con el estado de ánimo, especialmente de alegría o de enojo. El paciente no puede controlar su deseo de hablar con un tono de voz elevado, debido al afecto categóricamente aumentado. Otro de los elementos que Wernicke tiene en cuenta es el impulso sexual desinhibido que se muestra con actos desconsiderados, groseros y egoístas. El maníaco tiene un “egoísmo desconsiderado”, se suma la 86
vivencia de que todo le está permitido, esto resulta en acciones delictuales como robo, estafa, agresiones. El autor entiende que tales desatinos de los valores y la educación son la consecuencia de un daño en la valoración normal delas imágenes. Plantea que todo individuo, según sea su personalidad posee un grupo de ideas nor- Cuadro 1 Enfermedad Síntomas Psicosisde angustia Neurosis de angustia Autopsicosisde relación Autopsicosis por imágenes forzadas Melancolía afectiva Acinesia intrapsiquica No No No No Si Embotamiento afectivo No No No No Si Indiferencia al entorno No No No No Si Incapacidad dedecidir Puede haber No No Si Si Tristeza Secundaria Secundaria a Por sentirse Secundaria Si a la angustia un suceso observado a imágenes desencadenante forzadas Angustia Angustia Se presenta Angustia Secundaria Secundaria a psicótica en las crisis paranoide a imágenes sentimientos forzadas de insuficiencia Delirio Puede haber Hay en raros Puede haber Puede haber Secundaria dedesvalorización casos a la acinesia intrapsíquica Delirio de culpa Puede haber No No No Secundario a falta de iniciativa Delirio Puede haber No No No Si hipocondríaco Ideas de suicidio Escasas Escasas Escasas Escasas Francas Tendencia al suicidio Impulsivo Impulsivo Raro Raro Marcada Planeado y ejecutado Voces e imágenes Abundantes No Percepciones No Aisladas y incongruentes delirantes congruentes 87
