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Psicosis agudas II - Cap 5 - Catatonías agudas de origen endógeno - MNC Derito

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MNC

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas nemos en cuenta que la vida media del lorazepam es de 10 a 20 hs, a diferencia de la del diazepam que es de 30 a 60 hs y que el lorazepam tiene una mejor absorción por vía intramuscular que otras benzodiacepinas, la administración de lorazepam presentaría las siguientes ventajas: un mejor control de la sobresedación por el peligro de la acumulación, un menor riesgo en cuanto a la acción depresora del diazepam sobre la función respiratoria y su mejor absorción por la vía intramuscular. Es de hacer notar que, si bien la respuesta al tratamiento específico de la catatonía es buena cuando se actúa precozmente, este síndrome tiene una mortalidad de aproximadamente el 20% (31). Es por ello, que ante el fracaso de tratamiento con benzodiacepinas, queda el tratamiento con terapia electroconvulsiva para salvar la vida del paciente. Con frecuencia, el enfermo catatónico presenta una serie de complicaciones. La inmovilidad predispone a trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, aspiración y neumonía. La inadecuada ingesta de sólidos y líquidos conducen a inanición y deshidratación. La retención urinaria y la necesidad del empleo de sonda vesical incrementan el riesgo de infección urinaria. El decúbito prolongado puede desarrollar escaras. La agitación catatónica implica siempre un riesgo para sí y para terceros. Por lo que antecede, es de buena práctica implementar las siguientes medidas generales a fin de impedir la aparición de complicaciones: 1. estricto control de los signos vitales, 2. colocar una vía de hidratación parenteral, 3. eventualmente canalización venosa, 4. colocar una sonda nasogástrica para administrar alimentos (dieta hiperproteica e hiperhidrocarbonada con suplemento vitamínico, de fácil digestión y repartida varias veces al día), 5. eventualmente colocar una sonda vesical, 6. cuidados kinésicos, 7. rotar al paciente cada dos horas, 8. de ser necesario, contención física, 9. si la inmovilidad se prolonga, se aconseja emplear heparina profiláctica a una dosis de 10.000 a 15.000 U. por vía subcutánea abdominal. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico de las catatonías sistemáticas de Leonhard, la experiencia clínica nos indica que no se diferencia de la terapéutica instituida normalmente en las esquizofrenias procesuales. Posiblemente, el efecto beneficioso de las benzodiacepinas y los barbitúricos en los ataques catatónicos sea análogo al de la epilepsia y, por lo tanto, se deba a una inhibición de la corteza agranular límbica a través de la facilitación gabaérgica. Casos clínicos Caso 1 Estando de vacaciones, pero sin salir de la ciudad, recibo el llamado de una persona que se presenta como el padre de un paciente internado hace tres meses en la UTI de una clínica privada, de 23 años de edad, con un cuadro de rigidez e inmovilidad, alimentado por sonda nasogástrica. Al señor 152

le habían aconsejado un último intento de interconsulta con psiquiatría y me habían recomendado para ver al paciente. No pude menos que aceptar el pedido, aunque no sabía si podría ser de ayuda. Concurro a la UTI, y encuentro un paciente en decúbito dorsal, inmovilizado de los cuatro miembros, facies inexpresiva, ojos cerrados, rigidez generalizada, casi imposible de vencer ante la maniobra de querer estirar el brazo, negativismo activo, se resistía a la abertura palpebral, sudoroso, levemente seborreico teniendo en cuenta que era higienizado diariamente, pequeña escara sacra, (llevaba tres meses en esta posición, con dificultad para rotarlo por la rigidez, negación a ingerir alimentos y líquidos, por lo que estaba con alimentación por sonda nasogástrica y plan de hidratación permanente. Sonda vesical y pañales. Hematomas diseminados por todo el cuerpo, la mayoría espontáneos, dermografismo. Hipertermia de 39 °C a 40 °C, en forma permanente. Pero lo más importante del cuadro en que el cuerpo presentaba un temblor grueso en bloque, que se manifestaba de forma permanente. El adelgazamiento era notorio. Me relatan los médicos de la UTI, que había presentado una flebitis en el brazo en el que le colocaban el suero, y una neumonía intrahospitalaria de la que se estaba recuperando con tratamiento antibiótico, estaba anticoagulado. Los neurólogos lo habían interpretado como un “estado de mal epiléptico” y habían medicado en consecuencia, sin resultado positivo, las interconsultas con psiquiatría habían resultado en indicación de antipsicóticos (en ese momento estaba medicado con fenitoina, carbamacepina y haloperidol). Los médicos de la UTI, entendiendo el enorme desgaste físico que determinaba el estado del paciente, decidieron tres veces al día, hacerle quince minutos de propofol (anestésico), con ello lograban que por ese tiempo se relajara, la hipertermia bajaba, y por así decirlo “descansaba”, al sacarle el propofol, volvía a la situación anterior. Tenía leucocitosis y la CPK estaba en 4.000. De hecho el paciente no tenía antecedentes de epilepsia ni de trastornos psiquiátricos. Diagnóstico una “catatonia letal aguda de Stauder”. Hablando con más tranquilidad con el padre, este me relata el comienzo del cuadro. Vamos a llamarlo: Pepe. Pepe trabajaba en una fábrica metalúrgica, de la cual tenía la obra social. Él y sus dos hermanos habían sido abandonados por su madre en la niñez, quedando su crianza a manos de su padre y de sus tías, hermanas del padre. Todos vivían en un barrio humilde, pero todos en casas pegadas unas a las otras. Esto facilitó su crianza cuando su padre iba a trabajar, y consolidó la relación con sus primos, considerándose todo el grupo como hermanos. Pepe, tenía una vidanormal, tenía una novia, trabajaba salía con amigos y primos, jugaban a la pelota. Ocho meses antes de la crisis, comenzó a verse como triste, angustiado, pero no sabía porque, un mes después, dejó a su novia, diciéndole que él sabía que estaba enfermo y que se iba a morir. (Sentimientos catastróficos de fin del mundo o fin de la existencia, que preceden a la catatonía endógena). Mee después se desencadenó un cuadro en el que Pepe manifestaba que sus primos lo miraban y hablaban mal de él (autorreferencias, percepciones delirantes), escuchaba sus voces criticándolo y amenazantes (alucinaciones auditivas), él interpretó que habían sido poseídos por el diablo y que lo perseguían para hacerle daño. Esto se acompañaba de angustia y profundo temor. Concomitantemente surgieron síntomas motores, Pepe 153

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