MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas podría recibir un diagnóstico de episodio actual o más reciente maníaco o depresivo con síntomas psicóticos en un trastorno depresivo o bipolar. Alternativamente, si una mujer con una psicosis pospartocumple criterios para un Trastorno psicótico breve, el DSM-5 sugiere agregar el especificador de inicio en el posparto si el inicio ocurre durante el embarazo o dentro de las primeras 4 semanas luego del parto (6). El International Classification of Diseases (ICD – 10) lo ubica como una categoría residual e inespecífica: trastornos mentales y del comportamiento graves asociados al puerperio y no clasificados en otras categorías (7). Clínica El reconocimiento y delimitación de la psicosis puerperal varían en función del marco temporal considerado desde el parto y de su heterogeneidad clínica. Usualmente se considera que ocurre dentro de las primeras 4 semanas pospartoy evoluciona rápidamente (8). Es considerada una emergencia psiquiátrica que requiere hospitalización (9) y representa un riesgo para la mujer y su descendencia, ya que predispone a episodios psicóticos adicionales no relacionados al embarazo, puede desencadenar un trastorno afectivo crónico recidivante (10) y se ha asociado a un aumento del riesgo de infanticidio y de suicidio (11). Se trata de una figura clínica reconocida por autores clásicos como una “confusión mental agitada” (Lévy-Valensi) (12), “locura alucinatoria” (Fürstner) (2), “psicosis amencial” (13), Reacción exógena aguda (Bonhoeffer) (14), “estado confuso-onírico de tonalidad ansiosa” (15). En general estos términos designan una constelación clínica donde predominan un enturbiamiento de la conciencia rápidamente progresivo, un estado alucinatorio y agitación psicomotora. Los síntomas pueden sustituirse rápidamente (de la agitación a la inhibición, de la productividad alucinatoria a una serie sintomática amencial) configurando un cuadro polimorfo y fluctuante. El marco temporal durante el cual el episodio puede categorizarse como puerperal varía ampliamente en la literatura considerando desde una semana hasta un año después del parto (16). Se postula que se presenta generalmente dentro de las 3 semanas del posparto (17). El inicio puede ser sutil, con un pródromo muy corto y rápida evolución, lo que no es compatible con la típica presentación de un brote esquizofrénico o una fase afectiva del Trastorno Bipolar (18). Distintos estudios documentaron un período de latencia o “libre de síntomas” en los primeros días, antes de la rápida escalada sintomática que usualmente tiene lugar entre los días 3 y 8 (19, 20). La psicosis puerperal en mujeres bipolares se caracteriza por la ausencia de dicho período de latencia: el inicio de los síntomas podría ocurrir inmediatamente después del parto (21) usualmente bajo la forma de síntomas hipomaníacos (18). Esto puede llevar a un monitoreo menos estrecho por parte del equipo de salud, habitualmente enfocado en el reconocimiento y abordaje de síntomas depresivos. También debe controlarse la presencia de insomnio como indicador prodrómico en el periparto (22). Klompenhouwer (23) describió una serie sintomática basada en las siguientes manifestaciones: • Desorientación, confusión y perplejidad. Es considerado uno de los síntomas nucleares según la concepción clásica de psico- 232
sis puerperal y se presenta precozmente. El enturbiamiento de la conciencia tiene a menudo un curso fluctuante con momentos de claridad intercalados (23). Se llama “amencial” a la confusión oniroide, es decir, una alteración de la conciencia con abigarrados contenidos vivenciales alucinatorios y formaciones delirantes fugaces y no fijadas sistemáticamente (15). • Despersonalización. Es probable que forme un continuum subyacente con la perplejidad. Durante el puerperio puede manifestarse como una sensación de distanciamiento afectivo o extrañamiento – dificultad para vivenciar sentimientos de apego por su hijo –que puede llevar a la paciente a afirmar que no está vinculada con el bebé o bien vivenciarlo como un objeto inanimado (como si fuese un muñeco). Este síntoma puede persistir más allá del episodio agudo y motivar sentimientos de culpa una vez resuelto el episodio. • Alucinaciones. Pueden manifestarse estados alucinatorios acústico verbales de contenido injuriante, imperativo, o de perjuicio objetivadas en su entorno familiar inmediato por ejemplo, y también alucinaciones acústicas elementales: escuchar el llanto de un bebé, ruidos de sirenas, gritos, etcétera. • Falsos reconocimientos. Se han reportado casos de Síndrome de Capgras –se atribuyen cualidades de irrealidad a un allegado, generalmente a un familiar y se afirma que fue reemplazado por un impostor - (24, 25) y de Fregoli – convicción de que una o más personas del entorno, generalmente perseguidores, cambian repetidamente su apariencia: la misma persona emplea diferentes disfraces (26). • Disturbios afectivos con ansiedad intensa, ocasionalmente alternando con felicidad extásica o disturbios de la afectividad más estables, tales como la depresión y la manía (27). • Delirios. Las temáticas se refieren al rol materno, el parto, los hijos, la lactancia. En nuestro medio se reportaron ideas delirantes de perjuicio y formaciones delirantes místicas, a veces demonológicas (27). • Síntomas psicomotores. La descripción original de Fürstner (1875) reconocía la posibilidad de oscilaciones volitivas entre la agitación y el estupor (2). Wernicke consideraba que su psicosis de la motilidad hipercinética era la forma clínica más frecuente de psicosis puerperal. Menos frecuente era la psicosis acinética de la motilidad desde el comienzo del cuadro (28). En este sentido un estudio retrospectivo de 250 admisiones reconoció la presencia de agitación en el 46% de los casos y de estupor y mutismo en un 16% (19). Existen reportes aislados de síntomas catatoniformes (estupor, flexibilidad cérea, acinesia y negativismo) (29, 30). • Cuadro clínico caleidoscópico. Puede haber una rápida e impredecible fluctuación sintomática con intervalos libres de síntomas (intervalos lúcidos). El egreso hospitalario inmediato tras una aparente recuperación sin esperar un período de estabilización mayor (de aproximadamente 4 semanas) podría aumentar el riesgo de suicidio y/o infanticidio (11). La evidencia disponible actualmente sugiere que los síntomas tradicionalmente característicos de la psicosis puerperal (enturbiamiento de la conciencia, desorientación y despersonalización/desrealización) podrían tener menor prevalencia que la documenta- 233
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