Psicosis puerperal
Christian L. Cárdenas Delgado, Cynthia Dunovits
capitulo 9. N. Derito
MNC Derito // Urgencias
MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas da. Un estudio prospectivo que evaluó las características fenotípicas de una cohorte de130 mujeres durante la fase aguda describió 3 perfiles sintomáticos mediante el método de análisis de clases latentes: • Perfil maníaco (34%). Predominan síntomas de manía disfórica y agitación. • Perfil depresivo (41%). Los síntomas de depresión y/o ansiedad tienen mayor prevalencia. • Perfil atípico (25%). Predomina una presentación clínica con trastornos de la conciencia y desorientación. El 25% de los pacientes presentó conductas desorganizadas, la desorientación estaba presente en un 20%, el trastorno de la conciencia tuvo una prevalencia tan sólo del 10%, y el 5% presentó síntomas catatónicos (sólo se observó mutismo y actividad motora excesiva). Las ideas delirantes se presentaron en un 72% de los casos, frecuentemente de tipo persecutorio y de referencia. El 39% reportó alucinaciones auditivas, sobre todo bajo la forma de comentario de los propios actos y de voces dialogantes. Se desconoce si estos perfiles fenotípicos descriptos tienen valor predictivo sobre la evolución del trastorno (31). El parto podría representar un desencadenante de un trastorno psiquiátrico recurrente a largo plazo. Luego de un primer episodio de psicosis puerperal, el riesgo de desarrollar un trastorno del espectro bipolar es del 50-80%, mientras que el 20-50% de los casos presentan recurrencias limitadas al puerperio (32). Actualmente continúa en discusión si la psicosis posparto representa la manifestación inicial de un trastorno afectivo recurrente o si se trata de un trastorno psicótico. Existe una tendencia a asociar la psicosis puerperal con el Trastorno bipolar. Sin embargo, otra línea de investigación abrió la posibilidad de reubicarla en una categoría que desafía la dicotomía kraepeliniana: las psicosis cicloides, y en particular la psicosis de la motilidad (33). De hecho, algunas formas de presentación podrían ser compatibles con el concepto de Trastorno psicótico breve, que circunscribe mejor la noción de psicosis cicloide. Epidemiología Los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el embarazo son principalmente la depresión, en menor grado los trastornos de ansiedad y finalmente la psicosis posparto. La prevalencia tradicionalmente citada es de 1-2 casos por cada 1000 nacimientos en la población general (34). Esto es consistente con las tasas de incidencia de 0.89 a 2.6 cada 1000 nacimientos, encontradas a través de varios países (35). Una de las principales limitaciones metodológicas de los estudios epidemiológicos dela psicosis puerperalconsiste en las inconsistencias para definir un marco temporal concreto. La nosología actual considera que puede presentarse desde los primeros días hasta el primer mes después del parto. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que muchos episodios psicóticos o afectivos puerperales pueden presentarse luego de este período (6). Por otro lado, muchos estudios no incluyen casos tratados en contextos ambulatorios, sino en ámbitos de internación. Tampoco se incluyen los casosque no reciben tratamiento (32). Otra limitación consiste en que los datos se extraen de la población general, por lo que la prevalencia en poblaciones de riesgo podría ser mayor (6). 234
Los principales factores de riesgo son (Tabla 1): 1) Trastorno bipolar. El inicio de un trastorno psiquiátrico en el posparto inmediato aumenta la probabilidad de diagnosticar un trastorno bipolar en el seguimiento a largo plazo (36). Las pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo del 10 al 20% de presentar una psicosis posparto, 100 veces mayor que la población general (37). La discontinuación del tratamiento eutimizante durante el embarazo representa un factor de riesgo de psicosis posparto en mujeres bipolares. El riesgo de una recurrencia afectiva puerperal luego de suspender la farmacoterapia con litio durante el embarazo es del 70% (38). 2) Esquizofrenia. Casi 1 de cada 5 mujeres con esquizofrenia requiere de una admisión psiquiátrica posparto, el período de mayor riesgo comprende las primeras 4 semanas. Los principales predictores de internación posparto son: la presencia de comorbilidad psiquiátrica, bajo nivel socioeconómico, edad (≥ 35 años), mayor uso de servicios ambulatorios de salud mental y mayor frecuencia de una internación psiquiátrica durante el embarazo (39). 3) Antecedentes personales de psicosis posparto. 4) Antecedentes familiares de psicosis posparto (40). 5) Factores psicosociales. Los principales indicadores identificados son la primiparidad, madre soltera, complicaciones maternas perinatales, complicaciones neonatales, edad materna menor de 25 años y bajo nivel socioeconómico (41). 6) Parto por cesárea (42). Suicidio e infanticidio La psicosis posparto es menos frecuente que otros trastornos psiquiátricos puerperales, no obstante puede tener consecuencias graves. Se asocia con un aumento del riesgo de suicidio y de infanticidio. Pueden presentarse delirios de homicidio altruista (a menudo asociados con suicidio materno) con el objetivo de evitar a sus hijos un destino peor que la muerte, esto debe explorarse sistemáticamente durante el examen clínico (32). Es importante hacer un adecuado diagnóstico diferencial de los pensamientos infanticidas, ya que pueden presentarse como ideas obsesivas o ideas delirantes. Las obsesiones infanticidas pueden manifestarse Tabla 1 Factores de riesgo de la psicosis posparto (PPP). Factores de riesgo Factores psiquiátricos TBP. Esquizofrenia. PPP previa. PPP en familiares. Discontinuación del tratamiento eutimizante. Factores psicosociales Primiparidad. Madre soltera. Complicaciones perinatales. Complicaciones neonatales. Edad materna menor a 25 o mayor a 35. Bajo nivel socioeconómico. 235
