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Psicosis puerperal Christian L. Cárdenas Delgado, Cynthia Dunovits

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Psicosis puerperal Christian L. Cárdenas Delgado, Cynthia Dunovits capitulo 9. N. Derito

MNC Derito // Urgencias

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas como un síntoma obsesivo aislado, o bien en el contexto de una depresión puerperal. Suelen acompañarse de un gran remordimiento de conciencia, un violento sentimiento de culpa y conductas de evitación del bebé. Se trata de síntomas egodistónicos y la capacidad judicativa se encuentra conservada. En contraste, los pensamientos delirantes infanticidas en una psicosis posparto son egosintónicos. Se asocian a convicciones delirantes, producto de una desviación judicativa, con tendencia al condicionamiento de la conducta y pérdida de la capacidad de comprender las consecuencias de sus acciones (11, 43). Las dos modalidades clínicas que suele adoptar el infanticidio en el contexto de una psicosis o una depresión puerperal son: 1. El infanticidio altruista, donde la madre tiene la convicción delirante de que debe enviar a su hijo al cielo para evitar su sufrimiento en la tierra, o bien una madre suicida comete un suicidio ampliado para no abandonar a su hijo. 2. El infanticidio agudamente psicótico, en el que la madre mata a su hijo en respuesta a un comando alucinatorio o en la confusión del delirium (44). Generalmente se requiere la hospitalización de la paciente con fines preventivos, se estima que la psicosis puerperal no tratada tiene un riesgo de infanticidio del 4% y un riesgo de suicidio del 5% (43). El riesgo de suicidio e infanticidio puede persistir, incluso después de una aparente remisión sintomática. Un estudio de seguimiento a 20 años de 96 pacientes que presentaron internación psiquiátrica debido a psicosis puerperal dentro de las 4 semanas luego del parto mostró que 6 pacientes se suicidaron días y hasta semanas después de haber sido dadas de alta, mientras que 3 cometieron un intento de suicidio ampliado que resultó en 2 infanticidios. Es importante recalcar que además de un abordaje intrahospitalario adecuado, debe contemplarse un alta cuidadosamente preparada, un estrecho seguimiento posterior y una asistencia ambulatoria continua (11). Fisiopatología La fisiopatología de la psicosis posparto es difícilmente definible. Se trata de un trastorno de baja prevalencia y de gran severidad clínica, lo que dificulta el diseño de estudios neurobiológicos. Distintas líneas de investigación aportaron resultados, aunque por el momento no se pueden integrar en un modelo neurobiológico consistente. Probablemente los desencadenantes fisiológicos inherentes al parto –endócrinos e inmunológicos- interactúen en un contexto de vulnerabilidad genética. Un estudio identificó una señal de ligamiento significativa en el cromosoma 16p13 en pacientes con antecedentes de trastorno bipolar y psicosis posparto (45). Jones y Craddock (46) identificaron variaciones en un polimorfismo del intrón 2 del gen del transportador de serotonina (5-HTT) que podrían conferir susceptibilidad para la psicosis puerperal en mujeres bipolares. Se trata de un candidato atractivo debido a: 1. La proteína es el blanco farmacológico de los inhibidores de la recaptación de serotonina, 2. La expresión del 5-HTT es influida por los estrógenos (cuyos niveles caen durante el posparto), 236

3. Las variantes polimórficas del 5-HTT pueden modificar su expresión. Otros estudios también encontraron asociación con polimorfismos de genes serotoninérgicos (SERT, 5HT2A y 5HT2C) (47). Existe evidencia creciente de que la psicosis puerperal implica mecanismos patogénicos neuroinmunológicos. Las pacientes con psicosis posparto tienen tasas elevadas de tiroiditis autoinmunitaria y de preeclampsia (considerada una enfermedad por incompatibilidad inmunitaria materno fetal) (48, 49). Un estudio de cohorte relacionó a la psicosis posparto con una encefalitis autoinmune con anticuerpos anti-receptor NMDA. Estos casos se asociaron a una alta sensibilidad a síntomas extrapiramidales con bajas dosis de haloperidol. En ninguno de estos casos se halló un teratoma ovárico -cuadro habitualmente asociado- por lo que los autores sugieren considerar la búsqueda sistemática de autoanticuerpos (50). Otros hallazgos reportados incluyen la elevación de los niveles de la citocinaproinflamatoria IL-8 (51) y un anormal set point neuro-inmuno-endócrino posparto: reducción de los niveles de células T, elevación del recuento y activación transcripcional del sistema de monocitos/macrófagos, up regulation de la quimioquina CCL2 y down regulation de la subunidad alfa del receptor de glucocorticoides (GR-a) (52). Los cambios asociados al parto en los niveles de hormonas reproductivas se han implicado en la fisiopatología de la psicosis puerperal. Los estrógenos pueden regular la expresión de genes de varios subtipos de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos en forma específica para cada región cerebral, que contribuyen a las respuestas conductuales frente a modificaciones del ambiente interno y externo (53). Luego del parto, ocurre una brusca caída en los niveles de estrógenos y progesterona, que se normalizan dentro de las primeras 3 semanas. El brusco descenso estrogénico podría causar un aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos hipotalámicos resultando en el inicio de un cuadro psicótico (54). Un estudio que intentó replicar y extender estos hallazgos no encontró biomarcadores para el desarrollo de psicosis puerperal (55). Se reportaron resultados clínicos preliminares positivos para la administración de estradiol en casos refractarios a los antipsicóticos (56-58). Un estudio abierto que incluyó 29 mujeres no encontró evidencia para indicarlo en forma profiláctica con el objetivo de disminuir la tasa de recurrencias de psicosis afectivas (59). Diagnóstico diferencial • Trastorno psicótico inducido por sustancias. • Trastorno psicótico debido a tiroiditis: las pacientes con psicosis posparto tienen mayor riesgo de patología tiroidea autoinmune (48). Puede producirse en la fase hiper o hipotiroidea. La locura mixedematosa, una psicosis paranoide con características de delirium puede ser el único síntoma de hipotiroidismo. Las pacientes en tratamiento con litio tienen un riesgo aumentado de presentar hipotiroidismo de causa farmacológica (60). • Trastorno psicótico debido a lupus eritematoso sistémico: presenta un riesgo aumentado de inicio dentro de las 6 semanas posteriores al parto (61). • Trastorno psicótico debido a HIV (62). 237

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