Psicoterapia asistida con psilocibina: la esperanza de la integralidad. Lozano Frank, Apud Ismael, Carrera Ignacio, Vásquez Marta, Scuro Juan, Ramos Laura, Penengo María, Toledo Mauricio

Psicofarmacología //

Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 8:22, 000 de 2023en 1958, comercializada bajo el nombre de Indocybin por lafarmacéutica Sandoz. En estas décadas tuvo lugar la primeraola de investigaciones psicodélicas, que incluso alcanzó Latinoamérica,pero la molécula debió ser retirada por la políticaprohibicionista hacia 1970 y así también se canceló la experimentaciónformal (9, 19, 20). Dos décadas después, tras unperíodo quiescente, resistido por la contracultura, se retomóla investigación preclínica que fue la base para una nueva olade investigación en el actual renacimiento psicodélico (21).A la fecha (septiembre, 2023) se encuentran registrados 85ensayos clínicos con psilocibina en la base de datos estadounidenseClinicalTrials.gov de la National Library of Medicine.La mayoría de ellos se encuentran en curso, evaluando su potencialpara el tratamiento de trastorno depresivo, distrés existencialrelacionados con cáncer, trastorno obsesivo compulsivo,trastornos por consumo de sustancias (alcohol, tabaco,cocaína), anorexia nerviosa, trastorno de estrés postraumáticoy cefalea en racimos.a. GeneralidadesLa intervención con psicodélicos se propicia acompañadade psicoterapia con un enfoque de sujeto y ambiente (set ysetting), en el cual se reconocen el contexto físico, interpersonal,social y cultural (22) No existe un estándar, pero secumple un proceso que exige un mínimo de cuatro etapas:evaluación, preparación, experiencia e integración, a cargo deun equipo interdisciplinario (23). Asimismo, coexisten diversosmodelos para el uso de psicoterapia asistida con psicodélicosque varían en objetivos y temporalidad. Destacan elmodelo psicolítico, bajo el cual se utilizan dosis moderadas demanera reiterada en el marco de una sesión de psicoterapiaconcomitante, buscando reducir defensas caracterológicas(24), y el emergente modelo psicoplastógeno, en el que seutilizan dosis sostenidas durante un período evitando activamenteel estado alterado de conciencia e interviniendo terapéuticamenteluego de la toma (25, 26).La psicoterapia asistida con psilocibina (PAP) se utilizó enla primera ola de investigaciones en un modelo principalmentepsicolítico que no ha sido retomado en el actual resurgimiento(24). Por otro lado, estudios observacionales actualesdemuestran que está en auge su uso en microdosis (27), perolos únicos dos ensayos clínicos publicados hasta la fecha nodemuestran una eficacia mayor al placebo (28, 29). A pesarde esto, en la actualidad se utilizan, sin sustento experimental,microdosis en el marco de ciertas psicoterapias empíricas enun diseño de uso compatible con el modelo psicoplastógeno.Los ensayos clínicos actuales sobre PAP se realizan con dosisaltas, buscando una experiencia trascendente para el sujeto,lo que se entiende como modelo psicodélico. En principioun psiquiatra evalúa a los participantes mediante un análisisde riesgo por el cual determina la exclusión de personas conantecedentes personales o familiares hasta el primer gradode psicosis o trastorno bipolar y en algunos casos trastornograve de la personalidad de tipo límite. También una evaluaciónmédica general descarta a personas con enfermedadesdescompensadas neurológicas o cardiovasculares, y a mujeresembarazadas o en lactancia. Se evita el uso concomitante deotros psicofármacos y se evalúa activamente el riesgo suicida(23, 30). El sujeto elegido establece un vínculo en la preparacióncon al menos un terapeuta habitualmente habilitado enpsicología, psiquiatría, enfermería o asistencia social, el cualademás sirve como guía durante la experiencia mediante unsoporte no directivo. La sesión tiene lugar en un sitio cómodoy seguro, acompañado de música seleccionada. En instanciasposteriores se llevan a cabo entrevistas de integración individualeso grupales para describir los aspectos vivenciados. Laintervención se da en de una a tres sesiones, en las semanasque dura el seguimiento, y se cuenta con medidas para reduccióno prevención de daños, como equipos de soporte vital ofármacos en caso de ser necesario (antihipertensivos, benzodiacepinasy antipsicóticos) (23, 30, 31).b. EspecificacionesEl conocimiento terapéutico que tenemos sobre la PAPse basa principalmente en 17 ensayos clínicos de fase I y IIpublicados, cuyas características se resumen en la tabla 2.Todos se llevan a cabo en un modelo psicodélico que ha ido madurandoen centros de investigación de vanguardia, tras 17 añosde la primera publicación. La dosificación ha variado en distintosesquemas, más la tendencia es hacia definir que el perfilfarmacológico, la conveniencia y el menor costo de administrarpsilocibina a una dosis fija supera cualquier ventaja potencialde la dosificación ajustada al peso (32). Para profundizar en suanálisis los agruparemos a continuación según la patología:Trastorno obsesivo compulsivo:En 2006 el estudio pionero de Moreno et al. abrió la puerta.Se utilizaron dosis crecientes en un formato cuidado con unnúmero bajo de participantes, pero en el cual aún no se habíadefinido el tipo de psicoterapia. Obtuvieron respuesta favorabledada por una disminución media del 50% en los puntajesde la escala objetiva utilizada y un 11% de pacientes sostuvomejoría a largo plazo. El único efecto adverso reportado fueaumento de la presión arterial leve y transitoria (33). Pese aestos hallazgos no ha habido nuevas publicaciones en estalínea, pero hay estudios en curso.Trastornos relacionados con enfermedad terminal:El distrés existencial generado por una enfermedad terminalpuede desencadenar un síndrome de ansiedad y depresióncon escasa respuesta a la intervención convencional.34 Estojunto con la experiencia acumulada desde la primera ola deinvestigación probablemente motivó a Grob et al. 2011 (35) arealizar un primer ensayo clínico aleatorio de PAP justamenteen una población con diagnóstico de cáncer terminal. Despuésse sumaron en 2016 los centros de investigación de laUniversidad de Nueva York (36) y Johns Hopkins (37) respectivamente,los cuales coinciden en que tras la administraciónde 1 o 2 sesiones de PAP en esta población se obtiene unaEDITORIAL SCIENS // 7

F Lozano, I Apud, I Carrera, M Vásquez, J Scuro, L Ramos, M Penengo, M ToledoTabla 2Ensayos clínicos publicados sobre psicoterapia asistida con psilocibina (PAP) en personas con trastornos mentalesAutorDiseñonPoblaciónPsicoterapiaSesionesDosisControlSeguimientoAfiliaciónMoreno et. alEC9TOCVínculo30,1→ 0,2→0,3No aplica6 mesesUniversidad de(2006)abiertoterapéuticomg/kgArizona, EEUU.Grob, et al.ECA12Ca + TxASP20,2mg/kgNiacina6 mesesUniversity of California(2011)cruzado250mgLos Angeles, EEUUJohnson et al.EC15Tx TCCBT +320→30 mg/70No aplica12 mesesJohns Hopkins(2014)abiertocesaciónkg (x2)University, EEUUtabáquicagrupalBogenschutz et al.EC10Tx OHMET20,3→0,4No aplica36 semanasUniversity of New(2015)abiertomg/kgMéxico, EEUUCarhart-Harris etEC19TRDSP210→20mgNo aplica6 mesesImperial Collegeal, (2016)abiertoLondon, Reino UnidoRoss, et al. (2016)ECA29Ca + TxADPOE10,3mg/kgNiacina6,5 mesesNew York University,cruzado250mgEEUUGriffiths, et al.ECA51Ca + TxADSP130 o 22 mg/70Psilocibina 3 o6 mesesJohns Hopkins(2016)cruzadokg1 mg/kgUniversity, EEUUDavis et al, (2020)ECA24MDDSP220→30 mg/70No aplica4 semanasJohns HopkinskgUniversity, EEUUAnderson et al,EC18VIH OLTASSEGT10,3 - 0,36No aplica3 mesesSan Francisco(2020)abiertomg/kgUniversity, EEUUCarhart-HarrisECA59MDDSP225mgEscitalopram6 semanasImperial College Londoon,et al. (2021)10mgReino Unido.Bogenschutz et al.(2022)ECA95Tx OHMET + CBT225→25-40mg/70 kgDifenhidramina 25mg→36 semanasNew York University,EEUU50-100mgGoodwin et al.ECA233TRDSP125 mg o 10mgPsilocibina12 semanasCOMPASS Pathfinder,2022)multicé1mgReino UnidontricoVon Rotz et al.ECA52MDDSP10,215 mg/kgManitol2 semanasUniversity of Zurich,2023SuizaShnayder et al.EC30Ca + TDMSP grupal125 mgNo aplica8 semanasSunstone therapies,2023abiertoEEUUSloshower et al.EC19MDDACT10,3 mg/kgCelulosa16 semanasYale University, EEUU(2023)cruzadoRaison et al. (2023)ECA104MDDSP125 mgNiacina43 díasUsona Institute, EEUUmulticén-100mgtricoDiagnósticos: Trastorno (tx), Sin patología (SP), Trastorno de ansiedad (TxA), Trastorno mixto ansioso y depresivo (TxAD), Trastorno obsesivo compulsivo (TOC),Trastorno por consumo de alcohol (OH), Trastorno por consumo de tabaco (Tc), Trastorno depresivo mayor (MDD por sus siglas en inglés), Trastorno depresivoresistente (TRD por sus siglas en inglés), Ca (cáncer), Virus de inmuno deficiencia humana (VIH), Older life time AIDS survivor (OLTAS).Psicoterapias: Psicoterapia de apoyo (Supportive psychotherapy, SP), Terapia Motivacional (MET, Motivational enhancement therapy), Terapia cognitivo conductual(CBT Cognitive Behavioral Therapy), Psicoterapia de Orientación Existencial (POE), Terapia de apoyo grupal breve (SEGT, Brief Supportive Expressive Group Therapy),Terapia de aceptación y compromiso (ACT Acceptance and Commitment Therapy). Otros: EEUU Estados Unidos de Norteamérica.respuesta inicial significativa frente al grupo control dada pordisminución de ansiedad, mejoría en estado de ánimo (35)e inclusive remisión sostenida de la patología mental, conefectos perdurables en el seguimiento entre 6 a 12 meses yevidencia de aumento en la calidad de vida y bienestar espiritual,sin eventos adversos serios o efectos graves inmediatos.Estos resultados están aparentemente correlacionados con laintensidad de la experiencia mística (36, 37).Más adelante tuvieron lugar 2 ensayos abiertos para evaluarla intervención con PAP grupal, el primero en 2020 por Andersonet al. (38) en personas con desmoralización portadorasde VIH sobrevivientes a SIDA (OLTAS por sus siglas en inglés)y otro en 2023 por Shnayder et al. (39) en pacientes con diagnósticode cáncer y depresión. Ambos obtuvieron respuesta ensus medidas de eficacia primaria con disminución de la desmoralizacióny aumento del bienestar psicoespiritual respectivamente.Reportaron efectos adversos tales como reacción ansiosa,euforia, llanto, soliloquios, aumento de presión arterial,náuseas o cefalea únicamente leves y transitorios (38, 39).Estos resultados se encuentran resumidos en una reciente revisiónsistemática que confirma estos hallazgos (40).Trastornos por consumo:Se ha estudiado para el trastorno por consumo de tabaco8 // EDITORIAL SCIENS