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Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad - Cap 9 - D Cohen - Diciembre 2021

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Mecanismos de cambio mediante el proceso MBT/apego enfoque teórico-clínico Dr. Diego Cohen

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad ¿Por qué puede ser efectiva la psicoterapia en el MBT/apego en el TLP? Fonagy et al. (18, 19, 20) proponen que la posibilidad de cambio psíquico proviene de las modificaciones de tres sistemas de comunicación, se considera que estos sistemas, se encuentran interrelacionados y que pueden presentar fallas como consecuencia de traumas complejos muy frecuentes en el TLP (ver capítulo 2). Sistema de comunicación 1 el sistema de enseñanza y aprendizaje de contenido: el terapeuta, le propone al paciente un modelo mental provisto de significado, que favorece confianza y reconocimiento, estos procesos relajan la vigilancia epistémica e incrementan la confianza del paciente (la fuente de información es confiable y segura). Resulta importante la mentalización mutua, es decir el reconocimiento diádico de las perspectivas alternativas (toma de perspectivas). En términos generales todas las formas de terapia brindan al paciente un modelo de la mente, del trastorno que padece y proceso de cambio consistente y preciso que le permite al paciente ser reconocido como un agente es decir como una persona “dueña” de sus propias acciones, decisiones y funcionamiento. Este sistema es comunicacional, porque relaciona al paciente con necesidades específicas, sus problemas con las relaciones interpersonales, la regulación de afectos, el inadecuado conocimiento de sí mismo u otras vulnerabilidades específicas. El paciente de esta manera puede comenzar a confiar en las relaciones y en la información transmitida, puede relajar la desconfianza epistémica y lograr un proceso de confianza más sólido con la ayuda del terapeuta. Sistema de comunicación 2 reemergencia de una sólida mentalización: tiene por finalidad favorecer los mecanismos de aprendizaje social, es la incorporación más reciente del proceso de mentalización que inicialmente se centraba en el modelo del apego. Se activa por la confianza epistémica, la que inspira el terapeuta y la experiencia social que implica la terapia. Promueve la apertura hacia dicho aprendizaje, junto a la confianza epistémica, facilita la adquisición de nuevas habilidades sociales comunicacionales y reestructura las anteriores disfuncionales, permite adquirir nuevos conocimientos y reestructurar los modelos internos de trabajo (ver capítulo1). Este nuevo aprendizaje genera un círculo virtuoso de mayor salud mental: la capacidad del paciente para beneficiarse de las nuevas influencias sociales positivas tanto en la terapia como en el mundo externo real. En el contexto facilitador de un ambiente abierto y una situación social confiable, permiten una mejor comprensión de las creencias, deseos y anhelos puede lograr apuntalar las acciones de los demás y de uno mismo. Esta a su vez permite una relación interpersonal más confiada y menos persecutoria en el marco de la terapia (1). Los autores se refieren a un proceso extraño a nuestro léxico lo denominan “salutogenesis”. Por esta razón preferí nominarlo mecanismos que promueven la salud mental. Sistema de comunicación 3 Fonagy et al. hipotetizan (18) que “tener” la mente del otro en muestra propia mente produce la apertura de un sistema biológico capaz de transmitir información que puede ser personalmente relevante y generalizable. Significa poder ser entendido por el terapeuta, como tratamos en capítulos anteriores: mentalizar es comprender la mente del otro en términos cognitivos y emocionales y per- 168

mitiría gradualmente al paciente vincularse nuevamente al ámbito social, el paciente se libra de su estado de aislamiento temporal o crónico al ser mentalizado por el terapeuta (ver el concepto de espejamiento que emplea Fonagy) también incrementa la capacidad de aprender por parte del paciente y esto le permite al paciente crecer en el contexto de relaciones fuera de la terapia. La situación terapéutica enseña acerca de fuentes de información y provee situaciones de confianza con la capacidad de desactivar antiguas fuentes de información, disminuir la rigidez y disolver el aislamiento epistémico (por tanto, disminuir actitudes paranoides hacia los demás y torturantes hacia sí mismo). Fonagy et al, (2, 3, 32) sostienen que al producirse la relajación de la vigilancia epistémica el paciente comienza a recibir información psíquica relevante, el paciente recíprocamente adquiere nuevos modos de entender y relacionarse con los otros, este es el último sistema que se abre en la medida que el paciente pueda ser ayudado a mejorar los procesos de mentalización. El cambio comienza a notarse no tanto por lo que ocurre en las sesiones sino por lo que el paciente construye en el mundo externo, en el ambiente social. Este nivel implica que los cambios ocurren entre sesiones como consecuencia del aprendizaje generado por el terapeuta mentalizador. La capacidad de reestructuración de antiguas y nuevas relaciones facilita al paciente una mejor adaptación al medio de un modo diferente al que tenía habitualmente (rígido). El cambio por lo tanto no ocurre en gran medida por lo que ocurre sesión tras sesión, es el proceso que permite que el paciente use y cambie su ambiente social y que pueda verse en la mente del otro. Principios generales de la MBT en pacientes TLP: los principios pueden sintetizarse usando el ayuda memoria de las cuatro C (2). La primera es la “coherencia”, la predisposición a ofrecer al paciente una explicación acerca de la enfermedad y la cura, infundiendo genuina y real esperanza. La segunda es “consistencia” significa ofrecer un buen balance acerca de la teoría del trastorno y su “curación”, la tercera es “continuidad” muy importante para el paciente TLP ya que implica la adherencia al tratamiento. La cuarta es “comunicación”, la cualidad de la comunicación es aquello que revista especial atención e influencia en los procesos de curación. Recordemos que Fonagy et al. consideran al TLP como un desorden de la comunicación. En resumen, MBT/apego promueven una estructura en la cual no es necesario el aprendizaje de principios dinámicos profundos, bastaría con saber mantener una conversación con el paciente acerca de su experiencia actual. Una vez expuestos estos temas y debido a su complejidad, creo resulta conveniente para el lector un resumen del mecanismo de cambio psíquico que ofrece el modelo MBT/ apego: 1. La alianza terapéutica tanto en su construcción como en la “reparación” de las rupturas es uno de los mecanismos importantes. 2. El terapeuta adopta una posición que es al mismo tiempo de curiosidad y relativo desconocimiento acerca de los fenómenos mentales. 3. Las intervenciones de MBT/apego ofrecen una estructura de tratamiento manua- 169

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