D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad de base segura (safe heaven). Bowlby considero el término “modelos internos de trabajo” (IWM por sus siglas en inglés) para referirse a los estados representacionales originados como resultante del proceso de apego, estos son en cierto sentido memorias con alta carga afectiva que provienen de la interacción con los diversos objetos de apego o conductas derivadas a lo largo de la vida. Contemporáneamente corresponden a una serie de representaciones del sí mismo (self) en interacción con los objetos, estos mecanismos permiten formar los bloques o unidades que construyen la mente: representación del sí mismo en interacción con el objeto junto con una serie de estados emocionales que unen las representaciones. Otro componente central de los IWM tiene que ver con la expectativa de disponibilidad del objeto de apego, si el apego resulta seguro, el niño va autogenerando representaciones del sí mismo como alguien digno de ser querido y aceptado. En síntesis, modernamente el apego resul- Figura 2. Síntesis del concepto de apego de acuerdo con Bowlby (Ref.41-44) Apego síntesis (Bowlby) 22
ta ser un modelo altamente interactivo ya que tiene en cuenta los estados mentales cambiantes y variables de la principal figura de apego (por lo general la madre) a lo largo de todo el proceso de interacción (46, 47). Bowlby, considera el apego como un organizador de la experiencia mental y regulador de los estados emocionales. Debemos tener en cuenta que sus ideas no representan un modelo de interacción rígida sin cambios, se trata de procesos dinámicos, no lineales, conservados por la evolución, presentes bajo diferentes formas en otras especies (Figura 2). Modalidades generales de apego La activación del sistema de recompensa se encuentra relacionada con el apego, comparten las mismas vías de proyección, núcleos de origen y destino (aferencias-eferencias). Corresponde al sistema mesolímbico-cortical dopaminérgico, relacionado con incremento de la sensibilidad a los estímulos sociales, disminución de los niveles de estrés y de la conducta socialmente evitativa. Paradójicamente, la hiperactivación del circuito inhibe los componentes del sistema asociados a la mentalización ya que afecta circuitos relacionados con la mentalización: PFC, corteza cíngulada anterior (CCA), mCPF (corteza prefrontalmedial), corteza parietal lateral, región temporal medial y corteza cíngular rostral (CCAr) (48-50). En este capítulo me voy a referir a dos modalidades generales de estrategias de apego y en un capítulo posterior al apego normal y el patológico. La hiperactivación o hipoactivación del sistema de apego conducen a un predominio neurobiológico, neurofisiológico y conductual de procesamiento cerebral posterior y subcortical que conduce a mayores dificultades para procesar el estrés y predominio de formas de prementalización, en síntesis, una disminución de la capacidad para reflexionar que puede ser transitoria o prolongada (49). Las estrategias de hiperactivación del sistema de apego, implican la búsqueda desesperada de situaciones o relaciones que alivien emociones relacionadas con la ansiedad, este tipo de modalidad, se observa en individuos con una forma de apego “preocupado” frecuente en pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP), queda reflejado claramente en el criterio de diagnóstico número 1 y 2, DSM– IV (APA, 1994): “esfuerzos frenéticos para evitar la soledad y abandono, sentimientos crónicos de vacío y patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternancia entre los extremos de idealización y devaluación”. Las estrategias de hipoactivación se ven reflejadas típicamente en individuos evitativos, pacientes con trastorno narcisista de la personalidad (en algunas de sus formas clínicas) y se correlaciona con la forma de apego denominada despreciativa (dismissive), que devalúa la importancia de las relaciones interpersonales. En un capítulo posterior, extenderé estos conceptos a la relación con la patología límite y la terapia basada en la mentalización (MBT, por sus siglas en inglés). Atención conjunta Mediante este proceso, el infante reconoce emocionalmente la atención que recibe de los otros, los niños de 1-4 meses, responden a la mirada ajena en varias formas, desde placer a interés o distrés y evitación. Al mismo tiempo el infante atrae la atención de otros hacia sí mismo mediante diversas conductas e intenta reconectar la atención cuando esta ha sido interrumpida. El pro- 23
