D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad ceso continúa mediante el seguimiento de la mirada de los otros hacia los objetos y dirigir la atención de los otros hacia los objetos que el niño tiene en la mano, resulta de suma importancia para compartir las experiencias y contribuye a formar una teoría de la mente. La capacidad del niño de promover la atención de los otros mediante el señalamiento de objetos y participar de esta manera de una acción conjunta al igual que ser objeto de la atención de la madre en primera instancia, permite el desarrollo de capacidades mentales en especial la función reflexiva (RF) y los procesos de espejamiento ya mencionados (17, 34). Resulta crucial que el niño se asegure la atención de los otros antes de dirigir la atención hacia el señalamiento de objetos y que pueda percatarse de la reacción emocional de estos hacia los objetos. Durante los primeros meses la atención conjunta es diádica, más adelante comienza a ser tríadica: involucra el sí mismo, otra persona y un tercer objeto (puede ser el mundo externo) cada componente de la tríada se interrelaciona, Tomasello (51) señala este proceso como la “revolución cognitiva de los 9 meses” y permite que se generen múltiples alternativas representacionales, la esencia de la mentalización. La atención conjunta sirve a la importante función epistémica de permitirle al niño conocer el mundo y pasar de una visión conductista a una mental. Lenguaje Resulta importante para la metarepresentación de eventos que se quieren comunicar pero que no se encuentran físicamente presentes, en este sentido facilita la simbolización. El lenguaje abre la compuerta para transmitir lo que pensamos, imaginamos o deseamos. Permite y facilita que el niño comprenda las actitudes emocionales de los adultos hacia el sí mismo, se genera un proceso importante de referencia emocional de la actitud de los otros hacia el self (que sienten los otros hacia mí), estos procesos amplían estados emocionales como timidez, autoconciencia y autoestima. Permite la separación de las mentes, ya que el niño puede imaginar otros escenarios y considerar e imaginar que están pensando los otros. El proceso de atención conjunta antes mencionado, contribuye a la formación del lenguaje, se forma un círculo virtuoso de mentalización ya que, a mayor lenguaje, mayor atención y tiempo de interacción socioafectiva. Los niños comienzan a mentalizar explícitamente cuando encuentran palabras que hagan referencia a su estado emocional y especialmente cuando las capacidades conversacionales se mantienen con otros niños o hermanos. El lenguaje es usado como la ruta hacia otras mentes que resulta crucial desde dos puntos de vista: comunicación y representación (52, 53). Por otra parte, el lenguaje resulta un componente esencial de la ToM, un concepto cercano a la mentalización, ya que proporciona el andamiaje del razonamiento proposicional acerca de los estados mentales. El área de Brocca ubicada en el lóbulo frontal contiene una población abundante de neuronas en espejo que podrían intervenir en la formación del lenguaje en virtud de sus funciones “imitadoras”. Estudios en pacientes con afasia muestran que ciertas capacidades de la ToM pueden mantenerse aún en lesiones que abarquen el hemisferio izquierdo, de esto se infiere que el lenguaje resulta esencial para impulsar los fenómenos iniciales de la mentalización mediante una relación recíproca basada en 24
el apego, pero al mismo tiempo la ToM utiliza otros mecanismos para poder expresarse en especial la actividad de los circuitos de la amígdala (core component) (54). Interacciones pedagógicas: el conocimiento acerca de la mente es un componente esencial de comprensión cultural, las interacciones pedagógicas implican dar conocimientos acerca de la mente que parece ser una cualidad específicamente humana. Depende de un conjunto de inclinaciones innatas que incluyen el contacto visual y la especial entonación del lenguaje dirigido al niño en primer lugar por parte de la madre (17). El aprendizaje surge en primera instancia del lenguaje no verbal, especialmente los gestos faciales (contacto visual, arqueo de las cejas, apertura exagerada de los ojos y nominar al niño por su nombre). Fonagy et al. denominan estas acciones “señales ostensivas”, de esta manera un niño con apego seguro confía en esas señales almacenadas en sus memorias de múltiples episodios interactivos (39). El niño se mantiene en un estado atencional receptivo y una actitud interpretativa que Gergely (34) denomina “actitud pedagógica”, esta, presupone una intención benevolente de parte de quien enseña, un intento sincero de brindar información precisa y útil dentro del marco de un apego seguro. De aquí surge un concepto importante para el desarrollo de la mente, la confianza epistémica (34, 39) una seguridad hacia el cuidador como fuente accesible y honesta de información. En situaciones de apego inseguro como pueden ocurrir en la infancia de futuros pacientes limítrofes, esta confianza no se desarrolla completamente y emerge aquello que Fonagy et al. denominan “desconfianza epistémica” (34). La interacción pedagógica en conjunto con los procesos mencionados precedentemente, interactúan para generar representaciones emocionales en la mente del niño, se formarían los bloques constructivos de la mente como estructuras capaces de procesar emociones en el marco de relaciones. Por medio de estos procesos que en efecto son fluidos e imperfectos se va conformando la capacidad para regular las emociones y crear conocimiento del sí mismo. Más importante aún para el futuro es que la confianza epistémica resulta esencial para crear la viabilidad, estabilidad y marco general del tratamiento basado en la mentalización (13). En síntesis, los procesos del desarrollo señalados, asociados a un tipo de apego seguro contribuyen en forma crucial a generar un sentido del sí mismo estable y coherente, son los cimientos de la experiencia subjetiva e interpersonal. Este proceso se realimenta generando un apego más seguro. Me extenderé más en este punto en el capítulo correspondiente de los mecanismos de cambio psíquico generado por el modelo de terapia basada en la mentalización y el apego. Indicadores de buena capacidad de mentalización Los indicadores surgen de la investigación clínica mediante diferentes entrevistas, la aplicada con mayor frecuencia es la Entrevista de apego del adulto (AAI, adult attachment interview por sus siglas en inglés), que permite clasificar las diferentes formas de apego y otorgar puntaje a la RF (ver más adelante) (55). • Capacidad para explorar emociones y situaciones dolorosas, seguridad en la exploración mental y apertura al descubrimiento. • Acuerdo y reconocimiento acerca de la opacidad de los estados mentales, significa 25
