D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad trastorno límite es cuantioso, basta mencionar algunos para hacer reflexionar al lector: enfermedades psicosomáticas, desempleo, divorcio, familiares afectados por el trastorno que padece uno de sus miembros, déficit en el desarrollo académico, desempleo o subempleo, accidentes y consultas médicas innecesarias. En una revista muy prestigiosa de medicina general, Tyrer et al., (6) señalan: “Los trastornos de la personalidad son importantes para todos los médicos [...] afectan en gran medida la interacción entre los profesionales de la salud y los pacientes, es un fuerte predictor del resultado del tratamiento, una causa de mortalidad prematura y es un gran costo para la sociedad. Por lo tanto, los trastornos de la personalidad deberían ser una parte importante de toda evaluación psiquiátrica, ya sea que lo haga un experto calificado en trastorno de la personalidad o un médico de familia en un país de bajos ingresos. El término trastorno de la personalidad a menudo se ha usado en un sentido peyorativo como diagnóstico de exclusión; una etiqueta aplicada a personas que se consideraban difíciles de ayudar y probablemente intratables. Por lo tanto, la atención al trastorno de la personalidad en la práctica ha oscilado entre los intentos de descartarlo por completo como un no diagnóstico o, en cambio, considerarlo como un tema especializado en psiquiatría. Parte de la dificultad es que nadie duda de la existencia de la personalidad, pero lo que constituye un trastorno es difícil de especificar, además por varias razones, el diagnóstico ha desarrollado una reputación aún más peyorativa a los ojos del público y la profesión; ahora se ha convertido en un término de abuso más que en un diagnóstico” (pág. 117) (traducido por DC). Choi-Kain et al. (7) señalan que, en Estados Unidos, 5 millones de habitantes sufren TLP y mundialmente ciento veinte millones. Estas enormes cifras de pacientes afectados, debe hacernos pensar en los esfuerzos de investigación, tratamiento, racionalización y planificación de recursos para alcanzar objetivos más efectivos. Uno de estos esfuerzos, se centra en el desarrollo de psicoterapias manualizadas, consideradas como un conjunto de intervenciones parcialmente estandarizadas (ya que por ahora creo no podemos encontrar un paciente en un manual) que guían al clínico en sus intervenciones, permiten cierto dialogo en común y facilitan la eficacia en trabajos clínicos de investigación (RCT por sus siglas en inglés). Los siguientes métodos de tratamiento para pacientes borderline se encuentran actualmente manualizados, dos de ellos se originan en modelos psicodinámicos: la terapia focalizada en la transferencia (TFP por sus siglas en inglés) se basa en el modelo de las relaciones objetales, partiendo de la integración de los desarrollos de Melanie Klein, del self de Edith Jacobson y el modelo de separación/individuación contemporáneo basado en Margaret Mahler. Este enorme esfuerzo proviene de las investigaciones de Kernberg y su grupo de trabajo desde hace más de 40 años en el Instituto de desórdenes de la personalidad asociado a la Universidad de Cornell y el Weill Medical College en Nueva York (8, 9). El segundo modelo manualizado proviene de Inglaterra, se basa en parte en la actualización de la teoría del apego y comenzó a ser desarrollado por Fonagy y Bateman en el centro Anna Freud asociado a la división de psicoanálisis del colegio Universitario de la misma ciudad (UCL por sus siglas en ingles). Lo denominaron tratamiento basado en la mentalización (MBT por sus siglas en inglés). 10
Actualmente, se practica también un tratamiento combinado psicoanalítico-cognitivo denominado GPM (Good Psychiatric Managment) desarrollado por John Gunderson, lamentablemente fallecido hace muy poco tiempo, un pionero en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad que trabajó por más de 50 años en el Hospital “McLean” de Boston, asociado a la universidad de Harvard, actualmente (como ocurre en los otros dos modelos) esta forma de tratamiento se encuentra en plena expansión mediante el trabajo de sus discípulos (7). En su vertiente psicoanalítica, GPM también presta especial atención a la teoría del apego y la importancia de las relaciones interpersonales. Es más estructurado y breve respecto de MBT. Puede considerarse una forma de tratamiento inicial que facilita la remisión de los síntomas y formas patológicas de relaciones interpersonales para luego continuar con tratamientos orientados a cambios estructurales como TFP y en unos pocos casos psicoanálisis clásico (Tabla 1). Otro tratamiento manualizado ampliamente difundido y evaluado especialmente en EE.UU. proviene del modelo cognitivo dialéctico conductual (DBT por sus siglas en inglés) y se basa en las ideas pioneras de Marsha Linehann (10). Estas formas de tratamiento al igual que la terapia de esquemas y la psicoterapia psicodinámica de apoyo se encuentran fuera del alcance de esta obra, sin embargo puede resultar útil conocerlas ya que comenzaron a ser comparadas para delinear cuales pueden ser beneficiosas teniendo en cuenta manifestaciones clínicas atípicas y variables del TLP (Tabla 1). En este libro propongo desarrollar, describir y ejemplificar el modelo MBT/Apego ya que resulta más fácil de implementar respecto del modelo TFP que tiene una aplicación más selectiva, dirigida a los pacientes con distintos niveles de gravedad dentro del concepto de organización borderline de la personalidad (BPO, por sus siglas en inglés). Este último modelo, puede acercarse a la noción de estructura mental que fue el término que utilizo Kernberg en sus prime- Tabla 1. Modalidades terapéuticas manualizadas para el tratamiento del TLP Psicoterapias manualizadas para el TLP Psicoterapias • Cognitivo conductuales - Terapia dialéctica conductual (Linehan) - Terapia de esquemas • Psicodimámicas - Psico terapia de apoyo (Rockland, Applbaum) - Terapia basada en la mentalización (Fonagy et al.) - GMP (Gunderson et al.) - Psicoterapia focalizada en la transferencia (Kernberg et al.) 11
