D Cohen
D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad al español (Latinoamérica) (57, 58). Ejemplos de escasa mentalización o tipo cliché “Yo era el hijo edípico” vs. “creo que mi madre estaba tan preocupada por su propia necesidad de que alguien la cuidara que no podía ver más allá de eso. No obtenía eso de mi padre y parecía esperar que yo la hiciera sentir mejor, lo cual en verdad yo no podía hacer”. “Creo que el problema de depresión de mi esposa se debe a la falta de algún neurotransmisor (durante una entrevista de pareja, ambos médicos), ¿no podría encontrarse un arreglo a eso?” vs. “Encuentro que las circunstancias de su vida y el poco tiempo que dispongo para poder escucharla y contenerla puede explicar porque esta así, tampoco puedo tolerarla cuando me grita y discute conmigo, creo que la partida de nuestra hija mayor de la casa, contribuyo para aumentar su malestar”. Ej. Mentalización negativa (-1): frente a la pregunta de un profesional acerca del motivo de consulta, el paciente respondió:” no sé qué me pasa y a que se debe, Ud. es el profesional y debería explicármelo”. Ej. Mentalización ausente (1): Una paciente había intentado suicidarse luego de que el novio la dejara, frente a la pregunta de los motivos de su acción impulsiva se mantenía en silencio o repetía que “fue porque mi novio me dejo”, los intentos del entrevistador por promover mayor reflexión fueron contestados en forma invariable con este tipo de respuestas. Ej. Mentalización cuestionable o baja (3): una joven de 23 años con diagnóstico de TLP: “reconozco mi contribución a las discusiones constantes con P., puede que haya querido tener relación con un hombre porque me sentía sola, pero ahora lo odio por lo mal que me trata” (La paciente tiene poco en cuenta acerca de su contribución a una relación caótica). Ej. de rigidez de la capacidad de mentalización en el curso de una terapia psicoanalítica (modificado de ref. 60). La Sra. A. era una paciente de 28 años con personalidad límite en tratamiento mediante psicoterapia dinámica. Alrededor de 6 meses después del comienzo del tratamiento, un evento aparentemente menor en la sesión de terapia provocó una reacción importante en la Sra. A. Aproximadamente 5 minutos restantes en la sesión de terapia, la Sra. A., estaba hablando acerca de la visita a su familia durante un fin de semana. A no se sentía importante para su padre que parecía mucho más interesado en las actividades de hermano que en las de ella. En el curso de esta discusión, miré el reloj en mi pared porque sabía que el tiempo de sesión estaba llegando a su fin y quería ver si tenía tiempo para hacer una observación sobre su suposición con respecto a los sentimientos de su padre hacia ella. La Sra. A. miro hacia el suelo con una expresión de desdén. Le pregunté qué era incorrecto. Después de unos segundos de silencio, estalló en lágrimas y dijo: “no puede esperar a que salga de su ¡consultorio¡¡lamento si te estoy aburriendo! He sabido por mucho tiempo momento que no me soporta, y solo te intereso por el dinero. Me voy ahora”. Me quedé sorprendido y respondí, defensivamente, que simplemente estaba controlando el tiempo porque quería estar suficientemente seguro para hacer alguna intervención antes de la finalización de la sesión. Tuve tiempo de decir algo antes de que terminara. A. respondió diciendo: 30
“buen intento de salir de eso”. Ud. ¿cree que voy a creer eso? Escalando en mi actitud defensiva, dije enfáticamente: “ya sea que lo crea o no, esa es la verdad”. La Sra. A. fue inflexible (implacable): “vi lo que lo vi”. Colocando su mano firmemente en la mesa de madera al lado hacia su silla, ella levantó la voz: es como si estuvieras diciendo “¡esta mesa no está hecha de madera!”. Continué: “todo lo que digo es esto: es posible que haya mirado el reloj por razones distintas de las que estás pensando, así como usted puede hacer suposiciones sobre su papá” La Sra. A se mostró más irritable a mis esfuerzos por ofrecer otras alternativas: “ahora estás tratando de decir que no vi ¡lo que vi! ¡al menos podrías admitirlo!”. Esta viñeta, refleja una actitud casi delirante y rígida, que no contempla puntos de vista diferentes acerca de una determinada situación, la paciente funcionaba transitoriamente bajo una modalidad de equivalencia psíquica (ver más adelante). Frente a una situación emocionalmente cargada como la que había ocurrido durante la visita a su familia, nuevamente volvió a sentirse despreciada o abandonada por su analista en el marco de la transferencia, sin tener en cuenta que se trataba de una representación mental de esos estados antes que la realidad. Esta viñeta, demuestra en parte que la capacidad de mentalización es dependiente del contexto, de la observación de la conducta de los otros y que puede conducir a conclusiones apresuradas (los ingleses denominan esto “jump to conclutions”). Puede observarse también la conducta defensiva del analista, en el marco de lapsos momentáneos de suspensión de la mentalización y de la RF inducida por la paciente que impactaron en la contratransferencia. Ejemplo de mentalización ausente (1). Episodio psicótico agudo en una paciente TLP: B. 42 años, trastorno esquizoafectivo agudo e intensa transferencia erótica posterior a la resolución del episodio. Tratamiento psicodinámico tres sesiones semanales. “No estoy bien tengo todo muy mezclado en la cabeza, casi choca el colectivo al venir para acá, el viernes a la mañana pasó una cosa extraña mientras iba al trabajo, cruzaba la plaza, a un hombre se le cayó un papel, era una estampita de la virgen desata nudos, a mí siempre me pasan cosas, empecé a elucubrar, pero para no preocuparme, comencé a ordenar la agenda, ayer me asusté mucho, en el trabajo sentí que me explotaba la cara, sentí que me estaba descontrolando, se empezó a armar un lío en la computadora, pero no sé porque no tengo en claro los razonamientos, como que no puedo salir del círculo, tuve un sueño que no recuerdo pero me dio miedo, ayer a la noche tuve miedo a la locura, llamé a mi vecina para que baje y no estaba, llamé a Cristina (el mismo nombre de la madre) y le vi ojos de asombro y me daba cuenta que me estaba descontrolando, mi miedo es perder la razón”. Ej. Clínico de un paciente TLP con antecedentes de episodios psicóticos (uno de ellos de naturaleza catatónica). Recuperación completa de todos los episodios que permitió diagnosticar TLP con rasgos narcisistas. Inicia un tratamiento analítico de dos sesiones semanales, propongo demostrar mejoría en la capacidad de mentalización (simbolización) y los severos efectos del trauma de apego. Se observan cambios positivos en la capacidad de mentalización (simbolización). Desmond, que nunca había traído sueños a sesión, narró un sueño de intensa angustia, “soñé con el director del colegio, me pegaba con el puntero en las manos, lo odiaba y deseaba matarlo, no podía defen- 31
