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Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 1 - D Cohen

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El TLP es una patología severa caracterizada por impulsividad, inestabilidad afectiva, dificultades en las relaciones interpersonales e identidad poco integrada, afecta aproximadamente entre el 1-1.5 % de la población. La mentalización es un paradigma y constructo psicobiológico que se define como la capacidad para comprender los estados mentales en uno mismo y los demás. Las experiencias mentales son transformadas mediante procesos de simbolización en creencias, deseos, fantasías, pensamientos y representaciones mentales simbolizadas. La mentalización comprende un largo proceso de desarrollo que ocurre por etapas. Uno de ellos, fundamental para lograr niveles saludables de mentalización es el apego, proceso mediante el cual inicialmente el niño y la madre interactúan para lograr un estado de confianza y seguridad física. Los futuros pacientes límites no logran desarrollar adecuadamente estos procesos por déficits biológicos y por las propias dificultades reflexivas de los padres. Se diferencia la mentalización de procesos similares. La mentalización es un concepto amplio que abarca estos procesos y permite generar una identidad coherente, un sentido robusto de sí mismo y una adecuada comprensión de la mente de los otros, no se trata de un proceso presente o ausente en forma completa, se presenta en grados como un continuo que puede ser evaluado clínicamente y mediante escalas. La mente se origina en parte desde afuera (cuidador-madre) hacia adentro (internalización de figuras de apego confiables). El niño lentamente debe poder verse reflejado en la mente de la madre mediante la confianza en los cuidados brindados y la información.

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad ros trabajos (8). Luego fue ampliado por Caligor et al. (9) y une simplicidad y claridad conceptual, estructura es un patrón duradero, estable, repetidamente activado de funciones psicológicas que organizan la conducta, percepción y experiencia subjetiva. Agregamos a esta definición que, por lo general, las estructuras mentales se manifiestan como personalidades normales y patológicas que pueden tener una lenta tasa de cambio (estabilidad). Si bien algunos autores contemporáneos, consideran que el TLP (un subtipo dentro de la BPO), puede variar a lo largo del tiempo con el tratamiento adecuado y ciertas experiencias de vida, puede ocurrir por ejemplo que con la edad disminuyan conductas como la impulsividad, la agresión y algunos componentes antisociales (11). Mentalización Definición, antecedentes históricos, conceptos generales Existen diferentes definiciones de mentalización aunque todas tienen un componente común relativo a la comprensión de estados mentales en sí mismo y los otros. Los estados mentales, comprenden un concepto amplio para referirse a emociones y cogniciones asociadas, pueden ser conscientes (explícitos), preconscientes o inconscientes (implícitos). Mantienen relaciones evidentes con las memorias. Los estados mentales neurológicos e inconscientes comprenden memorias procedurales implícitas, por ejemplo los movimientos automáticos que realizamos al caminar, ciertas posturas corporales y expresiones faciales, en cambio los estados mentales conscientes hacen uso de sistemas de memorias explícitas, (recolección consciente) autobiográficas (historia del individuo) y semánticas (información general). Esta sistematización muy breve que refiero de la memoria corresponde a las importantes investigaciones de Tulving (61). Las definiciones de mentalización han variado a lo largo del tiempo desde los primeros trabajos e investigaciones del grupo de Fonagy y los orígenes de las ideas dentro del grupo de autores francófonos Lecours y Marty (ver más adelante). Sin embargo, ciertos conceptos centrales permanecen invariables en torno a la actitud reflexiva, la capacidad de tener la “mente en la propia mente” y el reconocimiento en sí mismo y los otros de los estados emocionales y cognitivos. Expondré a continuación las definiciones que me parecen más claras y validas: • En sus primeros escritos, Fonagy definió mentalización como la capacidad para “concebir estados mentales conscientes e inconscientes en sí mismo y en los otros” (11). • “Mentalización es el proceso mediante el cual el individuo en forma explícita o implícita interpreta el significado de las acciones de sí mismo y los otros en base a estados mentales: deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones” (12) [traducción de DC]. • La mentalización es una forma de actividad mental imaginativa, significa percibir la conducta propia y la de otros (en el momento presente, estar imaginando y percibiendo) asociada a estados intencionales: necesidades, deseos, sentimientos, creencias, propósitos y razones que permiten comprender un estado actual y predecir una conducta futura. Este último concepto proviene de las investigaciones del filósofo de la mente Denett, en términos muy simples, significa reconocer que las acciones de una persona en su origen pueden ser explicadas por sus estados internos en términos de creencias y 12

deseos. Dennet se refiere a sistemas que actúan de forma racional. La actitud intencional resulta ubicua y la aplicamos en algún momento para encontrar sentido a la conducta de otros (18). Ya que se trata de una actividad continua como si fuera un proceso en línea, el término mentalizando resulta apropiado ya que precisamente denota el momento actual y continuo. En un sentido todavía más amplio, mentalización es un concepto que abarca todos los estados mentales del individuo y de los otros (13). • En términos muy simplificados, puede ser comprendida como una forma de mantener la mente en la propia mente, atender a los propios estados mentales, el de los otros y una atención plena de la propia mente (mindfulnes) (14). • Es una capacidad que le permite al niño “leer” la mente de los otros (15). Este concepto resulta una capacidad cognitiva estudiada por Leslie y Baron Cohen en sus trabajos con pacientes del espectro autista, consideraron que la mente está constituida por metarrepresentaciones consistentes en un agente, una relación de información y su correspondiente expresión, luego se agregan a estos elementos las características de la persona, el tipo de estado mental (deseos, necesidades y creencias) y el contenido de dichos estados. Estos conceptos se encuentran muy cercanos al de teoría de la mente (ToM). • La capacidad para mentalizar resulta útil ya que permite diferenciar mundo interno respecto de la realidad externa, diferenciar aquello real de lo aparente, diferenciar los procesos emocionales y cognitivos intrapersonales respecto de los interpersonales, lograr capacidad empática y reflexionar antes de actuar. • La mentalización es el proceso que otorga sentido a nosotros mismos y la interacción con los otros (11-14, 17). • La mentalización es la capacidad de comprender en forma continua (mentalizando) el mundo interno y la interacción social mediante la figuración de estados mentales, esencialmente la capacidad de concebir que la mente de los otros, guarda ciertas similitudes, al igual que diferencias con la propia mente (55). Antecedentes históricos de la mentalización La ruta histórica del proceso de mentalización, se encuentra ligada a dos importantes corrientes: la cognitiva asociada a la neurobiológica y la psicoanalítica que proponen una teoría y técnica de tratamiento. En este apartado por razones relativas a mi formación y por la evidencia científica en constante aumento de los principios psicoanalíticos, me voy a referir a principalmente a esa teoría. Freud, desarrolló un concepto cercano a lo que actualmente consideramos mentalización, en el “Proyecto de una psicología para neurólogos” (19) basándose en el modelo del arco reflejo para explicar el funcionamiento de la mente reflejo, consideró que una de las funciones del Yo era inhibir la descarga del impulso motor (un concepto precursor de reducción de la impulsividad), o posponerlo hasta el momento adecuado. Más adelante en sus escritos de la metapsicología, consideró la ligadura de la energía psíquica libre como forma de atenuar ciertas manifestaciones del proceso primario (Bindung) (20), si las representaciones traumáticas pueden ser organizadas y amortiguadas se genera un espacio mental para pensar (Cohen, observaciones no publicadas). La ligadura 13

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